XX县医保局2025年工作总结与2026年工作思路VIP专享

XX县医保局2025年工作总结与2026年工作思路

2025年,在县委、县政府的坚强领导下,县医保局深入贯彻落实省、市医保局工作部署,始终坚持“以人民为中心”的发展理念,以改革创新为引擎,以民生保障为根本,统筹推进风险防控与事业发展,在优化服务、深化改革等方面持续发力,群众医保获得感显著增强。现将全年工作情况总结如下。

一、抓党建强思想,机关建设再上“新台阶”。

一是深化八项规定学习教育。立足医保民生保障核心职责,科学制定覆盖全员、靶向明确的学习计划,同步出台医保系统“廉洁文化教育”系列活动方案,全局聚焦“五个有之”突出问题,开展专题大讨论、大排查;组织召开涉医亲属集体座谈会,引导亲属认清利益输送风险,签订《家庭助廉承诺书》,从家庭端阻断裙带关系滋生;通过集中专题学习、党员发挥先锋模范作用带头学、廉政基地实境教学、“个人自学打卡+心得交流”等模式,推动党员干部学深悟透,筑牢守护医保基金安全、维护群众利益的思想防线。二是高效化解信访矛盾。建立信访稳定常态化工作机制,每周对来信来访及12345工单进行梳理调度,确保群众诉求及时解决。今年以来,累计处理来信来访、举报投诉和12345工单576件,通过规范的工作流程和高效的处理机制,实现办结率100%,有效维护了群众的合法权益,促进了社会和谐稳定。三是常态化开展队伍教育培训。以夯实服务保障能力为核心目标,积极开展丰富多样的学习培训活动;组织业务科室先后参加省市学习交流,精准借鉴先进经办模式与政策执行经验;同时,定期举办业务竞赛、岗位练兵活动,以赛促学、以练促能,全方位拓宽素质提升路径,着力打造业务精通、服务优质的“全科型”医保干部队伍,为高效推进医保工作提供坚实人才支撑。

二、保基本惠民生,待遇保障彰显“新成效”。

一是全面落实全民参保计划。在全县范围内广泛开展政策宣讲,形成线上线下结合的医保政策宣传态势。每月调度参保最新数据,通过“一村一清单”、“四查四比较”,推进基本医保扩面征缴。截至10月底,我县基本医疗保险参保人数77.88万人,其中职工医保参保人数16.65万人,净增5100人、居民医保参保人数61.23万人,参保结构持续优化,职工医保占比从2024年的20.58%提升至21.38%。“XX医惠保1号”推广成效显著,累计投保10.46万人,达成率117.56%,位列全市第一,有效补充基本医保保障短板。二是稳步提升待遇保障水平。全面贯彻落实医疗保障待遇清单制度,不断完善“两病”门诊用药保障机制,进一步提高医疗补助水平和报销比例;城乡居民人均财政补助从800元/人提升到830元/人,县内城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别为80.84%、62.91%,有效减轻了群众的医疗费用负担;加强生育医疗费用保障,实施孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策,切实保障妇女儿童的健康权益。同时,动态调整医保目录数据库,确保参保人员能够及时享受到最新的医保待遇。三是持续巩固脱贫攻坚成果。构建多重医疗保障体系,严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障,持续提升保障效能,创新实施救助对象就医管理模式,出台《救助对象定诊管理方案》《救助对象实施工作方案》,明确就医流程、待遇标准和责任分工。今年以来,累计资助113.74万人次困难群众参保,救助支出11485.23万元,实现困难群体“应保尽保、应助尽助”,为巩固脱贫攻坚成果、助力乡村振兴提供坚实医保支撑。

三、谋创新促规范,深化改革迸发“新动能”。

一是加快紧密型医共体建设。坚持统分结合原则,以精细化管理推动紧密型医共体发展,年初下发2025年医保基金总额预算指导指标与监测指标,指导各定点医疗机构精准开展收支平衡管理;组织召开3次医保数据公开定向发布大会,推动医保数据与医疗服务深度融合;积极支持医共体建设,出台《XX县紧密型县域医共体医保基金总额预算管理办法》,有力促进医疗服务模式转变,激发医共体内部协同管理主动性;联合医共体牵头单位县医院、县中医院,对全县门诊慢性病超时限人员开展动态复评。今年以来,门诊慢性病减少2.36万人次、发生费用下降1603万元、统筹基金下降876万元、救助基金下降85万元,医保基金使用效能显著提升。二是推动落实带量采购工作。全面贯彻落实阳光采购政策,积极推动全县23家公立医疗机构按时序在省阳光采购平台规范采购药品和医用耗材。今年以来,组织开展国家、省集采药品12批、医用耗材14轮共计26批(轮)集中带量采购工作,集采药品采购总金额为12828万元,全县公立医疗机构集采药品总金额占省平台阳光采购总金额30%以上。通过带量采购,降低了药品和医用耗材价格,减轻了群众就医负担。三是全面落实DRG支付方式改革。积极推进DRG2.0版本落地实施,推动医疗机构建立与支付方式改革相适应的内部管理机制,引导医院主动控制成本、规范诊疗行为;全面打通医保基金即时结算通道,持续优化提升医保基金支付效能;加强与医疗机构之间的沟通协商,建立支付方式改革“月告知、季公布、年通报”的长效常态沟通交流工作机制,主动公布统筹区内支付方式改革进展、医保基金使用等情况。改革后DRG拨付总费用下降24%、住院人次下降16%,呈现双降态势,清单上传率、质控率100%,病组覆盖率达78.87%。

四、出重拳严打击,基金监管构筑“新防线”。

一是常态化开展基金运行分析。建立健全医保基金动态分析机制,定期不定期对全县医保基金收、支、备、余情况进行全面核查,实时掌握基金运行态势。对基金分析中发现基金超支或运行异常定点医疗机构重点判析,进行基金约谈提示,建立健全应急处置机制,构建风险防控屏障。二是深入推进医保基金管理突出问题治理。联合公安、市场监管等7部门开展医保基金管理突出问题专项整治,聚焦“生育保险”“追溯码”等群众关切问题,紧盯线索核查、现场检查、问题整改等关键环节,建立“查处—整改—回头看”闭环机制;联合卫健