XX市XX镇卫生院2025年度医保管理工作情况报告VIP免费

XX市XX镇卫生院2025年度医保管理工作情况报告

医疗保障基金是全体参保人员的“看病钱”和“救命钱”,其安全、高效、合理运行,不仅关系到人民群众的切身利益,也关系到社会大局的和谐稳定,更是衡量医疗卫生机构管理水平和治理能力的重要标尺。2025年,在国家深化医疗保障制度改革的宏观背景下,我院始终将医保管理工作置于医院运营与发展的核心位置,严格遵循国家、省、市各级医保政策法规,坚持以人民健康为中心,以基金安全为底线,通过一系列扎实举措,不断提升院内医保管理工作的规范化、精细化和科学化水平,确保了医保政策的全面落地与有效实施,为医院的高质量、可持续发展奠定了坚实基础。现将本年度我院医保管理工作情况报告如下。

一、本年度医保管理工作基本情况与主要成效

2025年,我院紧密围绕“规范医疗服务行为,保障基金运行安全”这一核心目标,坚持问题导向与目标导向相结合,通过建强组织、深化培训、严格自查与完善制度等一系列组合拳,推动医保管理工作取得了显著成效。

(一)强化组织领导,全面压实医保管理主体责任

思想是行动的先导,健全的组织体系是工作落实的根本保障。院领导班子深刻认识到医保管理工作的极端重要性与复杂性,年初即成立了由院长担任组长,分管副院长担任副组长,医保办、医务科、护理部、药剂科、财务科及各临床科室负责人为成员的医保管理工作领导小组。领导小组全面负责统筹、规划、协调与监督全院的医保管理工作,将医保基金使用与管理绩效纳入医院年度综合目标考核体系,并与科室绩效、个人薪酬及评优评先直接挂钩,形成了“一把手”亲自抓、分管领导具体抓、职能部门协同抓、业务科室共同抓的四级联动管理格局。本年度,领导小组累计召开专题会议12次,集中学习传达国家及XX省、XX市最新医保政策文件精神20余份,研究解决医保管理中的难点、堵点问题30余项,确保了医保管理的政令畅通与责任到人,在全院范围内构建起权责清晰、任务明确、一级抓一级、层层抓落实的责任闭环。

(二)深化宣传培训,精准筑牢全员合规思想防线

医保政策体系庞大、更新迅速,提升全员的政策素养是规范医疗行为的前提。我院秉持“培训是最大福祉”的理念,构建了覆盖全员、贯穿全年、形式多样的常态化培训矩阵。在培训内容上,力求精准与实用,不仅涵盖了《医疗保障基金使用监督管理条例》等宏观法律法规,更聚焦于具体执行层面的操作细则,如XX市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围、疾病诊断相关分组付费规则、门诊慢特病管理规定、异地就医结算流程等。在培训对象上,实施分层分类施训,针对院领导及中层干部,侧重于政策解读与管理责任;针对临床医护人员,侧重于合理检查、合理用药、合理治疗以及医疗文书的规范书写;针对收费、结算等窗口岗位人员,则侧重于操作流程与服务规范。在培训方式上,综合运用集中授课、科室晨会学习、线上平台推送、典型案例剖析、知识竞赛和模拟场景考核等多种形式,确保培训效果入脑入心。2025年,我院共组织全院性医保政策专题培训6场,各科室组织内部学习超过200次,全院员工参训率达100%,考核平均分96分以上,有效营造了“人人知晓医保政策、人人敬畏医保规定、人人参与基金监管”的浓厚氛围。

(三)聚焦关键环节,深入推进常态化自查自纠

监督是保障制度执行的利剑。为有效防范和化解医保基金使用风险,我院将自查自纠工作作为一项常态化、制度化的核心工作来抓,坚持“刀刃向内、刮骨疗毒”的自我革命精神。依托医保管理工作领导小组,组建了跨部门的医保专项核查队伍,建立了“科室自查、职能部门核查、院级督查”三级联动的立体监督网络。自查工作聚焦医保基金使用的全流程和各关键节点,重点核查是否存在分解住院、挂床住院、虚假诊疗、过度检查、串换项目、超量开药、不合理用药、高值耗材滥用等违规行为。在核查过程中,坚持“线上数据筛查”与“线下病历核对”相结合,通过对HIS系统和医保结算数据的智能分析,初步筛选出异常数据,再由核查人员深入临床科室,调阅原始病历、处方、检查报告和费用清单,进行一对一的精准核实。对于核查发现的问题,建立详细的问题台账,明确问题性质、责任科室、责任人、整改措施和完成时限,并由医保办进行跟踪督办,实行“整改销号”闭环管理。本年度,我院共开展院级医保专项检查4次,科室级自查12次,覆盖住院病历800余份、门诊处方超过10000张,发现并整改各类问题5大类27个,追回不合理费用1.2万元,对相关责任人进行了约谈提醒和绩效考核扣分处理,有效堵塞了管理漏洞,规范了诊疗行为。

(四)健全制度体系,着力构建医保管控长效机制

制度建设是实现长治久安的根本。我院以培训和自查中发现的问题为导引,对院内医保管理相关的制度文件进行了系统性的“废、改、立”,致力于构建一套权责明晰、流程规范、运转高效、奖惩分明的长效管控机制。本年度,重点修订完善了《XX市XX镇卫生院医疗保障基金使用管理制度》,进一步明确了各科室、各岗位在医保管理中的具体职责与权限。新制定了《XX市XX镇卫生院医保医师管理办法》和《临床科室医保费用指标考核方案》,将医保费用控制、次均费用、药占比等核心指标与科室绩效紧密挂钩,引导临床科室从“规模扩张”向“内涵质量”转型。同时,对《医疗文书书写规范》进行了再次优化,对入院指征、检查必要性、治疗方案变更、出院标准等关键信息的记录提出了更高要求,确保医疗行为的每一步都有据可查、有理可依。此外,积极探索信息化手段在医保管理中的应用,在院内HIS系统中嵌入了部分医保规则的逻辑判断,对超量开药、配伍禁忌等明显违规行为进行事前提醒和拦截,初步实现了从“人工审核”向“智能监控”的转变,为医保基金安全构筑了坚实的“防火墙”。

通过上述举措,我院2025年度医保管理工作取得了实质性进展,医疗服务行为更趋规范,基金使用效率显著提升,医疗文书甲级率同比提高15个百分点,患者次均住院费用和