县医疗保障局2025年上半年工作总结汇编（4篇）

目录

1.

县医疗保障局2025年上半年工作总结

一、医保基金运行情况

全县城乡居民基本医疗保险基金收入XX万元，上半年统筹支出XX万元。其中，上解风险金XX万元，上解大病支出XX万元，普通住院支出XX万元，意外伤害支出XX万元，门诊支出XX万元（普通门诊XX万元，特门、双通道XX万元，生育门诊XX万元，其他门诊XX万元）。基金整体运行平稳，风险评估等级为3级。

全县职工医保基金收入XX万元，其中统筹基金收入XX万元，个人账户收入XX万元，利息收入XX万元，其他收入XX万元。上半年统筹支出XX万元。其中，上解风险金XX万元；门诊支出XX万元；住院支出XX万元；生育住院XX万元，生育津贴支出XX万元。整体运行平稳，基金风险评估等级为3级。

二、主要工作措施

（一）聚焦服务大局，医保赋能作用有效发挥

助力区域医疗中心建设。支持县人民医院、县中医医院等完成建设任务，新增预算资金680万元，鼓励医院在重点学科创建、引进创新技术等方面发展。助力中医药产业发展。落实《怀化市医疗保障关于进一步助推中医药高质量发展的通知》精神，完成县人民医院中医优势病种付费方式改革扩大试点范围申报。

（二）聚焦公平适度，基本医疗保障网不断健全

巩固参保成果。建立健全“一人一档”全民参保数据库，全面摸清参保人员底数，居民医保参保人数191660人，职工医保参保人数15174人，困难群众、常住人口参保率分别为100％、96．20％。推进改革创新。成功获批全省门诊统筹改革综合试点县，不断提升基层门诊待遇保障水平。积极开展职工长护险调研，摸清我县失能人员基本情况，为下半年启动职工长期护理保险做好准备。健全多重保障。全面落实待遇清单制度，大力推进“三重保障”待遇落实。健全医疗救助工作机制，全县医疗救助9522人次，基金支付XX万元。落实职工生育保险政策，推进省内生育医疗费用直接结算。启动惠民型商业补充医疗保险，“湖南医惠保”参保3264人次。

（三）聚焦系统集成，三医协同聚合力持续增强

深化医保支付方式改革。完成DIP年度清算及异地就医结算工作，邀请市局专家对全县24家DIP定点医疗机构开展专项业务培训，积极推动DIP2．0版分组方案高质量落地。深化集采扩围提质。严格落实国家药品和耗材集采政策，持续推进国家组织药品和耗材集中带量采购工作，全县累计推动国家及省际联盟医药集采共28批次380个品种463个品规中选药品、53大类360个品种医用耗材落地见效，直接结算公立医院集中带量采购产品货款XX万元，减轻群众医药费用支出超XX万元。开展集采药品进基层医疗机构、民营医疗机构和零售药店“三进”行动，强化定点医药机构在药耗采购中的主体责任，我县在全市医疗保障会议上就药耗集采工作作典型发言。深化医药价格治理。加强医药价格信息监测，持续推动医疗服务项目价格动态调整，及时下发各项价格通知，严格落实医疗服务项目价格规范和优化政策。积极开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项整治行动，对6家零售药店进行督促整改。

（四）聚焦民生可感，医保服务满意度逐步提升

推进医保服务智能化。扎实推进“三电子两支付”建设，推动定点医药机构开展医保码全流程应用，全县医保电子凭证激活率达86．40％。推进医保服务规范化。按照2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项清单，全力推进“一网通办业务”“新生儿出生一件事”“就医报销一件事”等重点事项，精简材料30％，压缩时限60％，全面实现医保业务线上线下融合办。一网通办业务办件1427件，群众满意度达100％。制定出台我县“两定”机构布局规划，完善协议管理制度，清理定点医药机构3家。推进医保服务便捷化。落实异地就医直接结算政策，规范备案办理手续。实现省内异地住院费用按病种付费，推动省内异地住院与本地住院“同城同病同支付标准”，推进跨省异地就医住院费用按病种付费进程，开展“医保钱包”建设，加强个人账户跨省共济。我县省内异地住院联网结算753人次，结算率99．61％，较去年同期94．11％，增长3．5个百分点。跨省异地住院联网结算1138人次，结算率94．97％，较去年同期81．68％，增长13．29个百分点。

（五）聚焦安全规范，医保基金监管力度加大

强化日常监管。制定《医保基金使用管理自查自纠工作方案》，常态化开展对乡镇卫生院、门诊统筹药店的医保协议监管和问题线索排查，累计排查问题线索124条，追回违规基金41．47万元。严格落实医保支付资格管理制度，对违规人员实施“驾照式”扣分管理，推进药品追溯码监管应用，从源头上遏制违法违规使用医保基金行为。为26家医疗机构1408名医护人员建立诚信档案，将违规行为与积分挂钩，记录违规信息1条。强化专项治理。深入开展医保基金管理突出问题专项整治行动，构建“自查自纠＋专项检查”双轮驱动模式。整改省级经办机构交叉检查发现16个。运用智能审核系统筛查出24条违规数据，拒付医保基金XX万元。联合派驻纪检组、卫健等部门开展夜查房行动2次，对6家违规机构进行通报。严肃案件查处，追回违规基金47万元，移交违规使用医保基金问题线索1条。强化风险防范。完善基金管理长效机制，加强基金预决算和总额管理，严格落实重大事项请示报告制度。建立常态化基金风险预警机制，结合2024年考核数据梳理出32条共性问题，形成自查清单，对6家指标异常机构进行约谈。优化医疗费用预结算流程，惠及38家机构。核查特殊人群参保数据2269人次，全方位化解基金风险隐患。

（六）聚焦政治引领，医保队伍建设不断加强

持续加强政治机关建设。坚持理论学习和制度落实双管齐下，及时跟进学习习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神，常态化加强意识形态建设，加强干部教育培训和监督管理。上半年共召开局党组会7次，党组理论学习中心组学习6次，组织党员集中学习8次。持续强化清廉医保建设。深入贯彻中央八项规定精神学习教育，认真学习《习近平关于加强党的作风建设论述摘编》。定期专题研究党风廉政建设工作，紧盯薄弱环节和风险点，认真梳理排查岗位风险，分类施策建立健全防控措施。整治医保领域群众身边不正之风和腐败问题，推进巡察、审计问题整改和人大评议工作。

下半年，我局将紧盯省脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接考核、市对县领导班子评价有关医保工作指标，积极创先争优，高质量完成参保筹资、待遇落实、基金监管等工作任务，推动基层门诊综合改革试点、职工长期护理保险项目落地见效，持续开展“晃医保　心服务”　经办服务品牌创建，不断提高广大参保群众的幸福感、获得感和安全感。

县医疗保障局2025年上半年工作总结和下半年重点工作计划

一、上半年工作任务完成情况

（一）打牢思想基础，坚持以党的建设统领各项工作

深入学习党的二十届三中全会精神以及习近平总书记考察江西重要讲话精神，坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，不断推动党的创新理论入脑入心、见行见效。结合“强作风、促发展”活动，深入贯彻中央八项规定精神学习教育，认真学习《习近平关于加强党的作风建设论述摘编》、中央八项规定及其实施细则精神等，打牢思想政治基础。截至目前，开展局党组理论学习中心组集体学习2次，党员干部集体学习4次，党支部书记讲党课1次。

（二）抓实全民参保，有序推进基本医保全覆盖

截至2025年5月底，我县2025年度基本医保参保27.61万人，总参保率98.7%；其中：居民参保24.66万人，职工参保2.95万人。医保基金总体运行安全、平稳，其中：职工医保统筹基金结余可使用33.81个月；居民医保基金结余可使用10.48个月。

（三）落实待遇政策，有效衔接乡村振兴战略

一是严格贯彻上级决策部署，统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，确保脱贫人口“医疗有保障”。2025年一季度，医疗救助共16044人次，支付救助资金524.58万元。二是积极与乡村振兴、民政、税务等部门沟通协作，持续开展重点人群防贫返贫风险监测。2025年1-5月，推送防返贫监测预警信息972条，民政、乡村振兴部门推送的低收入人员信息在医保信息系统中标识率100%。

（四）优化经办服务，提升医保公共服务能力

一是推进医保信息化标准化建设。我县三家二级医院（XX县人民医院、XX县中医院、XX城南中医院）完成电子病历接口改造，数据上传率均达99%。二是优化慢性病业务办理流程。将门诊慢特病申请、双通道药品登记等业务整合至综合服务窗口、XX县人民医院和XX县中医院；2025年1月至4月门诊慢性病办理1622条数据，其中XX县人民医院办理1318条数据，经办窗口办理235条数据，XX县中医院办理69条数据；实现群众“一站式服务”，极大提升群众办事体验。三是积极回应群众诉求。牢固树立“以人民为中心”的服务理念，扎实做好群众投诉举报和12345政务服务热线办理工作。截至目前，办理12345热线工单49个，信访件1个，民生通道1个，努力提升参保群众满意率。

（五）维护基金安全，医保基金监管成效显著

今年以来，拒付、追回违规使用的医保基金141.8万元，中止医保服务协议15家，移交问题线索7条。一是常态化开展自查自纠。督促引导定点医药机构自觉履行医保基金使用主体责任。截至目前，通过自查自纠已追回医保基金105.6万元，涉及定点医药机构