区医保局关于近三年医疗保障工作成效的总结报告

XX区医疗保障局始终秉持“以人民健康为中心”的理念，在区委、区政府的坚强领导与市医保局的悉心指导下，凝心聚力、砥砺前行。历经三年拼搏，成功实现夯基垒台、立柱架梁、精雕细琢的蜕变，交出了一份满载硕果、饱含温情的民生答卷。荣获全市医保系统20XX年度参保征缴工作先进单位、20XX年信息宣传工作先进单位及巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴工作先进单位等多项荣誉；在2024年度XX市医保经办系统练兵比武大赛中斩获团体一等奖；在2025年全市居民医保参保培训精品课选拔赛中，勇夺XX组冠军。

一、织密筑牢“保障网”，全民参保实现新跨越

一是参保覆盖持续扩大。坚持“精准认知、精准施策、精准推动”工作理念，创新构建“线上+线下”立体宣传矩阵，累计开展医保政策宣讲超百场，惠及群众XX万人次，推动全区基本医疗保险参保覆盖率连续三年稳定保持在98%以上，2024年参保率全市第一。二是保障水平全面提升。坚决落实待遇调整政策，职工、居民医保保障水平持续提升，政策范围内住院支付比例分别达到85%、70%以上。职工医保门诊共济保障改革平稳落地，居民门诊统筹年度支付限额提高130%；职工医保、居民医保门诊慢特病病种分别增至45种、43种。三是基金运行高效惠民。20XX年以来基本医保结算XX万人次，支付XX万元；大病保险报销XX万人次，赔付XX万元；医疗救助“一站式”结算XX万人次，支出XX万元。

二、精管严控“救命钱”，基金安全迈上新台阶

一是深耕行业自律。常态化开展定点医药机构专题培训50余场次，覆盖从业人员2000余人次；以《负面清单》《问题清单》为标尺，结合典型案例强化警示教育，推动XX家机构完成XX项问题整改，追回违规基金XX万元，指导完善内部管理制度45项，显著提升机构自我约束能力。二是强化刚性监管。构建“刚性监管”核心链条，创新“智能监管+现场检查+约谈整改+协议处罚+行政处罚”递进式执法。20XX年以来开展现场检查500余家次，实施协议处理290家次、行政处罚64家次，追回本金、违约金及罚款共计815万元，实现监管全流程闭环处置，形成强力震慑。三是深化部门协同。联合卫健、公安、纪委等部门建立综合监管机制，推动行刑衔接、纪法贯通，构建信息共享、联合执法、案件会商的立体化协同网络，显著提升欺诈骗保案件查处效能，累计移送案件线索22条。

三、优化提升“服务链”，群众满意取得新突破

一是服务网络全域覆盖。优化三级医保专网，推动服务下沉至镇村，构建起全域贯通、家门