市医疗保障局2024年工作要点

2024年，全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于江苏工作重要讲话重要指示精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，认真落实全国、全省和南通市医保工作会议部署要求，坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，以“十四五”医保规划明确的重点目标任务为牵引，持续完善医保制度、全面深化医保改革、不断提升精细管理服务、扎实推进数据提质赋能，奋力推动XX医保高质量发展走在前列。

一、深入推进全民参保计划。持续巩固提升扩面质效，发挥15分钟医保服务圈、村（社区）医保服务点、医院医保服务站作用，常态化开展参保扩面宣传。开展户籍人口、流动人口、新生儿、灵活就业群体、新业态从业人群等参保扩面排查，以及暂停参保人员筛查，挖掘扩面增长点，确保参保率稳定在98.8%以上。持续强化与教体、公安、人社、民政等部门联动，进一步压实区镇街道责任，分片分类建立我市医保扩面资源库，实现未参保人员“一人一档”，为精准参保、靶向发力打下基础。加大城乡居民医保财政补助力度，积极做好参保舆论引导，借助微信公众平台、新闻媒体等营造全民参保良好氛围。

二、健全完善多层次医保体系。落实改革要求，按照上级统一部署，完善职工大病保险制度，优化生育保障政策。落实门诊特殊病待遇保障政策，稳妥推进职工医保门诊共济保障改革，加强门诊统筹政策跟踪评估。持续做好各类困难群体帮扶，进一步健全完善防范化解因病返贫致贫风险长效机制，精准落实重特大疾病医疗保险和救助制度。积极推进“江苏医惠保1号”投保扩面工作，规范投保程序，畅通理赔渠道，推动投保率保持南通领先位次。继续争取社会资本对部分特殊、困难群体投保予以资助，让惠民产品更好惠及我市参保群众。持续深化长护险制度，加快长护险集中展示中心建设，完善受理申请、组织评定、申领辅具等一站式功能，加强服务全流程管理监督，推进长护险服务稽查工作。

三、全面深化医保支付方式改革。推动省DRG功能模块落地应用，指导医疗机构规范、完整、准确、及时上传数据，推动按月结算、强化数据分析。完善核心要素管理与调整机制，完善DRG付费中特例单议、医疗新技术应用、中医优势病种等政策，优化医疗资源配置，有效体现医疗服务技术含量。协调推进多元复合支付方式，协同推进紧密型医共体，鼓励医共体单位实行总额“打包”付费，针对精神类、康复类疾病的临床诊疗特点推行按床日付费，保障参保人员基本医疗需求，提高医保基金使用效能。

四、扎实推进药品耗材招采改革。抓好招采政策宣贯，全面推进集采成果落地，有序落实各批次接续采购。以提升医疗机构网采率为出发点和落脚点，落实结余留用政策，调动定点医疗机构优先采购集采药品和医用耗材积极性。跟踪监测正在执行的各批次集采药品和医用耗材采购进度，落实平台产品供应问题核实上报制度，督促定点医疗机构及时采购使用签约药品和医用耗材，引导药品价格回归合理水平，努力减轻群众用药负担。

五、稳步落实医疗服务价格改革。落实省、市医疗服务项目价格动态调整工作实施办法，开展医疗服务项目价格政策执行情况及相关医疗机构数据分析工作，继续开展口腔种植医疗服务专项治理，跟踪监督口腔种植医院（包括诊所）医疗服务价格水平和行为规范等，确保专项治理取得显著成效。重点监测医疗服务项目管理和价格变化情况，强化数据采集、分析和监测结果的应用，根据收集到的重点药品价格信息数据进行对比分析，对销售价格加成率较高的定点机构及时提醒约谈，实现医疗服务价格全方位监测监管。

六、大力促进基金常态化监管。组织开展基金监管年度宣传月系列活动。持续健全完善医疗保障基金监管工作联席会议制度，常态化发挥成员单位作用，健全部门信息共享、互认、违规共处等联动监管机制，强化行刑衔接、行纪衔接，全面提升协同监管效能和联合办案能力。聚焦重点