市医疗保障局2024年工作要点

2024年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，落实全国、全省医疗保障工作会议要求，按照市委、市政府有关工作部署，坚持稳中求进工作总基调，巩固拓展主题教育和“深学争优、敢为争先、实干争效”行动成果，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，持续深化医疗保障各项改革，统筹兼顾好医保高质量发展和医保基金安全，以实干实绩服务“海丝名城”建设。

一、坚持保基本医保定位，着力健全多层次医疗保障体系

（一）巩固拓展全民参保成果。一是用好用活“一人一档”平台。夯实完善全民参保基础数据库，发挥好参保单位医保专员和医保网格员常态化跟进维护管理参保信息作用，形成精准全民参保计划库。优化升级“一人一档”平台，探索实行“一企一档”“一户一档”。高质量完成国家医保局交办的在6月份前向全国推广“一人一档”工作任务。二是压实参保扩面属地责任。根据省下达参保目标，合理分解各县参保指标，压实属地政府参保扩面责任，聚焦青壮年、在校大学生、儿童、新就业形态从业人员等人群，落实未参保人员户籍地、常住地双重参保动员责任。建立基本医保参保扩面激励机制，确认一批参保扩面达标单位、标杆单位，充分发挥示范引领推动参保工作。三是完善参保缴费工作。积极探索参保长效激励约束机制，鼓励群众连续参保缴费。优化参保服务流程，协同税务部门做好统一社会保险费征收模式参保工作，推广参保缴费线上“一网通办”、线下“一厅联办”，优化新生儿参保模式，推广使用职工医保家庭共济账户资金缴交医保费，积极商请税务部门探索开展银行代扣代缴医保费服务。

（二）促进“三重保障”有效衔接。一是完善职工医保门诊共济保障机制。稳妥有序推进职工医保门诊共济保障改革，落实个人账户划拨政策，建立职工门诊医疗费用综合保障模式，推进定点零售药店纳入普通门诊统筹。二是精准提升医保待遇水平。持续推进城乡居民医保待遇“补短板”，加强城乡居民医保住院待遇监测，优化政策措施，力争城乡居民医保住院政策范围内报销比例达到70%。发挥市级三级医院学科优势，联合开展慢病医疗保障服务调查研究，提升参保人慢病健康保障水平。推动实施药品拆零销售，探索实行最小单位医保支付政策，杜绝医药浪费。三是健全重特大疾病医疗保险和救助制度。加强与民政、农业农村、卫健、残联等部门协同联动，科学确定医疗救助对象范围，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化高额医疗费用支出预警监测，依申请落实综合保障政策，增强救助时效性。积极引导慈善等社会力量参与救助保障，支持XX市医疗保障和医疗救助协会参与医疗救助、推动学科建设等工作。

（三）发展多层次保障体系。一是积极完善生育保险政策措施。巩固扩大生育保险覆盖面，探索职工医保灵活就业人员同步参加生育保险。加强生育医疗费用待遇保障，优化完善产前相关检查和住院分娩医疗费用待遇政策，统筹均衡职工医保和城乡居民医保生育医疗费用保障水平。积极推动将适宜辅助生殖技术项目纳入医保支付范围。二是积极推进长期护理保险落地。根据国家、省医保局长期护理保险制度顶层设计和工作部署，研究制定我市制度框架、筹资机制、待遇标准、管理办法，统筹推进长期护理保险制度城乡一体化均衡发展，建立“覆盖全民、统筹城乡、公平统一”具有XX特色的长期护理保险体系。三是支持商业健康保险规范发展。支持引导商业健康保险与基本医保有序衔接，鼓励政府定制型商业医疗保险发展，配合做好个账支付、经办服务、信息共享和监管协同等工作。

二、坚持“药价保”集成改革，着力拓展深化“三医”协同发展治理

（四）持续完善医疗服务价格管理。整体谋划医疗服务价格管理工作，主动适应医保、医疗协同高质量发展需要，统筹衔接分级诊疗、医疗控费、医保支付、薪酬制度、医院运营等改革，引导公立医疗机构践行落实公益性，形成综合效应。落实医疗服务价格动态调整机制，严格按照设定的调整周期和触发机制做好评估，符合条件的，及时在总量范围内有升有降调整医疗服务价格。组织、指导相关医疗机构做好新增和修订医疗服务价格项目工作。

（五）稳步提升医保支付改革效应。一是巩固提升县域医共体医保基金打包支付改革成效。不断深化指标考核导向，推动县域医共体成员单位切实形成利益共同体，共同管好、用好医保基金。督促落实医保打包结余留用资金管理使用。二是优化完善DRG支付方式改革政策。确定首批中医DRG优势病组开展付费改革，探索中医医院、一级医疗机构纳入DRG付费改革范围，2024年底前实现DRG医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出的70%。三是纵深推进多元复合支付方式改革。深化中医特色优势门诊病种医保支付方式改革，积极推进康复、慢性精神类疾病按床日支付方式改革。鼓励和支持日间手术服务模式发展，组织开展日间手术医保支付方式改革。

（六）深入推进药耗集采扩围增效。一是常态化推进药品耗材集采。跟进国家、省级、省际联盟组织药品耗材集采，开展第五批市级医用耗材集采，2024年底前集采药品、医用耗材力争分别扩大至600种、40种以上。做好集采中选品种协议期满接续工作，合并集采批次。探索组织遴选其他区域联盟集采成果落地XX。二是加强药品耗材集采落地监测。落实药品和医用耗材集中带量采购监测管理制度，按季度通报医疗机构集采序时完成进