全套医院管理制度（11大类14万字）VIP专享

一、党务工作制度

1、党的组织工作制度
2、党支部议事规则
3、思想政治工作制度
4、干部密切联系群众制度
5、党支部工作条例
二、行政工作制度

1、院长办公会议制度
2、请示报告制度
3、行政议事规则
4、会议制度
5、行政总值班制度
6、院领导行政查房制度
7、AB岗工作制度
8、印鉴管理规定
9、公务接待工作规定
10、车辆管理使用规定
11、计划生育管理制度
三、劳动人事及行风建设管理制度

1、专业技术人员职称晋升和聘任的有关规定
2、职工年度考核制度
3、医德医风考核奖惩制度
4、职工劳动纪律、请假休假制度的暂行规定
5、岗前教育制度
6、聘用人员管理制度
7、关于建立工作评议制度的规定
8、关于加强医德医风建设，坚决刹住医疗行业不正之风的若干规定
9、医德医风考评内容及标准
10、效能投诉处理制度
11、处理医患纠纷工作办法
12、职工内部退养的有关规定
四、财务管理制度

1、财务科工作制度
2、入出院工作制度
3、挂号室工作制度
4、门诊收费处工作制度
5、现金管理制度
6、会计监督制度
7、会计档案立卷、归档、调阅、销毁制度
8、财务管理及报账制度
五、总务管理与医院安全工作制度

1、环境保洁管理制度
2、供水供电管理制度
3、洗涤工作制度
4、印刷品印制计划与审批制度
5、物资采购计划与审批制度
6、基建工程管理办法
7、污水处理管理办法
8、热水供应系统管理制度
9、医院内部治安管理制度
10、消防安全管理制度
11、用火用电管理制度
12、火灾事故安全疏散应急预案
13、危险品管理制度
14、食堂管理制度
六、信息网络管理制度

计算机网络及安全管理制度
七、医疗管理制度

1、医疗质量管理委员会工作制度
2、医务科工作制度
3、病历书写基本规范与管理制度
4、首诊负责制
5、三级医师查房制度
6、手术安全核查制度
7、医疗安全预警制度
8、术前讨论制度
9、处方制度
10、医嘱制度
11、会诊制度
12、危重病人抢救制度
13、死亡病例讨论制度
14、疑难、重危病例讨论制度
15、晨会制度
16、值班、交班制度
17、病房报告制度
18、医疗查对制度
19、医师值班制度
20、医患沟通制度
21、手术审批制度
22、疾病证明书管理制度
23、出院病人回访制度
24、医疗差错、事故登记报名处理制度
25、医疗事故防范与处理预案
26、非医疗因素引起的意外伤害事件防范措施
27、保护性医疗制度
28、病历管理规定
29、突发公共卫生事件应急处理预案
30、医疗质量控制信息反馈制度
31、健康教育制度
32、科技兴院实施方案
33、实习生管理规章制度
34、临床用血输血审核制度
35、医疗保险管理制度
36、新型农村合作医疗管理制度
37、医保转诊转院管理规定
38、患者转院制度
39、外院转诊至我院的患者接诊处理的有关规定
八、护理管理制度

1、护理查对制度
2、护理业务查房制度
3、交接班制度
4、护理部工作制度
5、护理会议制度
6、护理病历讨论制度
7、分级护理制度
8、岗前教育制度
9、护士考核制度
10、“星级护士”评选考核办法
11、护理健康教育制度
12、护理文书管理制度
13、导诊工作制度
14、护理人员继续教育制度
15、病房管理制度
16、护理质量控制信息反馈制度
17、抢救物品、药品管理制度
18、护理缺陷、纠纷登记报告制度
19、手术室工作制度
20、供应室工作制度
21、治疗室工作制度
22、抢救室工作制度
23、换药室工作制度
24、导管管理制度
25、病人安全管理制度
26、皮肤压疮登记报告制度
27、注射室工作制度
九、药剂、药械管理制度

1、药事管理委员会工作制度
2、调剂质量管理制度
3、医师用药情况通报制度
4、麻醉药品和精神药品管理实施细则
5、加强药品使用管理实施方案
6、抗菌药物分线使用分级管理实施办法
7、生物制品使用规范
8、病房备用药品管理制度
9、一次性医疗用品采购、使用管理制度
10、仪器设备验收、入库、调试制度
11、医疗设备使用和维修制度
12、医疗仪器设备管理制度
13、医疗设备档案制度
十、医技管理制度

1、标本收检及保存制度
2、检验报告签发审核制度
3、检验科质量管理制度
4、检验科安全管理制度
5、急诊检验制度
6、病理室接收标本制度
7、病理室接收标本及发送报告登记制度
8、检验科血液入库管理制度
9、检验科血液出库管理制度
10、检验“危急值”报告管理制度
11、临床用血管理规定
12、临床输血指征
13、影像科设备管理制度
14、放射报告审核制度
15、胶片及报告管理制度
16、内窥镜室诊疗管理制度
17、B超检诊管理制度
18、心电图检诊管理制度
十一、医院感染管理制度

1、感染管理委员会工作制度
2、感染管理科工作制度
3、突发医院感染事件处理应急预案
4、传染病报告登记制度
5、感染病例报告管理制度
6、传染病疫情网络直报工作管理制度
7、感染控制信息反馈制度
8、一次性使用无菌医疗用品管理制度
9、重点部门的医院感染管理
10、消毒器械的管理
11、医疗废物处理管理制度

一、党务工作制度

党的组织工作制度

一、党支部成员过双重组织生活制度，即参加所在党小组的组织生活会和党支部民主生活会。

二、切实发挥党支部的政治核心作用，加强对党小组的领导，健全支部领导班子，发挥党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。

三、按照“坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展”的十六字方针，加强对发展党员工作的领导，加大对入党积极分子的培养力度，提高入党积极分子的综合素质，加强对预备党员的教育和考察，及时讨论办理符合党员条件的预备党员的转正手续。

四、定期召开党支部支部会议，听取汇报，及时解决基层党组织工作中的困难。

五、坚持民主评议党员活动，坚持评选、表彰先进党组织和优秀党员、优秀干部及优秀医德医风医务工作者的活动。

党支部议事规则

为认真贯彻《中国共产党章程》和有关规定，坚持党要管党、党管干部、党管人才的原则，进一步坚持和健全民主集中制原则，不断加强和完善党的领导，提高医院党支部的民主决策和科学决策水平，必须遵循议事规则。

一、医院党支部是医院的政治核心，在医院工作中发挥政治核心作用。按照总揽全局、协调各方的原则，对医院重大问题进行讨论和决策，支持、保障和监督院长依法先例职权，保证医院各职能部门、科室工作的协调有序进行，支持医院行政工作的正常开展。

二、支委会研究决定的重要事项：

1、组织学习、贯彻、执行党的路线、方针、政策，坚持社会主义办院方向。

2、讨论和研究医院党的思想政治建设、组织建设、作风建设和制度建设的意见和措施。

3、研究制定医院思想政治工作和职业道德教育等实施意见和措施。

4、讨论研究干部的选拔、教育、培养、考核、任免和监督的意见及措施。

5、讨论决定医院人才队伍的培养、推荐和选拔。

6、审查批准发展党员工作。

7、讨论研究向上级党组织提出的重要请示和报告。

8、审定出席市级以上各级会议的代表人选。

9、讨论研究工会、共青团、离退休干部管理等工作中的重大问题。

10、审议医院党代表、职工会、团代会议程以及工作报告。

11、研究医院纪检、统一战线中作中的重大问题，审定先进党组织、优秀共产党员、优秀干部、十佳医德医风医务工作者等先进集体和先进个人的表彰决定及党员违纪的处分决定。

12、研究维护医院稳定和涉及群众利益的重大问题以及保密工作、干部工作中的重要问题。

13、研究其他需要党委会讨论决定的重大问题和重大决策。

三、党委会原则上每两月召开一次，遇重要情况可随时召开。党委会召开的时间和议题，一般在会议前通知与会成员。提交党委会讨论的议题，事先有党委办公室拟定，除特殊情况外，党委会一般不增加临时议题。

四、党委会由党委书记召集并主持，或委托副书记主持，党委委员出席会议，其他列席会议的成员由党委书记根据议题决定。

五、党委会必须有半数以上的委员出席方能举行；讨论决定干部任免事项，必须有三分之二以上的委员列席，实行表决制，以党委应到会委员超过半数同意形成决定。

六、实行回避制度。党委会凡讨论涉及与会人员本人及亲属的问题，本人必须回避。

七、增强保密观念。凡参加党委会议的人员必须严格遵守保密纪律，党委决定的任何事项，未经党委会同意，不得私自将会议内容泄露、扩散。

八、党委会的会务工作由党委办公室负责，其职责是：

1、通知参会人员时间、地点、议题；

2、做好会议记录；

3、会后具体落实决议事项。

思想政治工作制度

政治工作是我们党的优良传统和政治优势，是搞好两个文明建设的基础性工作，是医院改革、发展的精神动力，为了切实加强党的思想政治工作，特制定本制度：

一、认真抓好党员、群众思想政治教育，不断提高党员、群众的思想道德素质，树立正确的世界观、人生观和价值观，正确处理个人、集体和国家的利益关系，自觉遵守党的纪律和国家法律。

二、党组织定期分析党员思想，定期听取党员的思想汇报，及时了解党员的思想动向和工作情况，帮助党员、群众消除思想障碍，架设思想桥梁，调动他们的积极性、创造性，协调好人们之间的相互关系，处理人民内部矛盾，保证医院各项工作的顺利开展。

三、思想政治工作必须坚持实事求是、理论联系实际、一切从实际出发的原则：与经济工作、业务工作、一道做的原则；说服教育与严格纪律相结合的原则；身教与言教相结合的原则；表扬与批评相结合的原则。

四、思想政治工作要紧紧围绕医院的中心任务来进行，渗透到中心任务的各个环节，保证中心任务的全面完成。

五、要深入调查研究，了解群众真实思想，掌握群众基本情况，摸准思想脉搏、做到有的放矢，要讲求思想政治工作的预见性和实效性。

六、要注意思想政治工作方法，要尊重人、理解人、启发人、关心人、激励人，讲道德要通情达理，使人口服心服。要帮助职工解开疙瘩，理顺情绪，提高认识，使思想政治工作真正起到团结人、教育人、凝聚人、鼓舞人的作用。

七、思想政治工作是全党的任务，要广泛发动党员和工、青、妇各方面的力量，共同来做思想政治工作。党员要在各自的岗位上发挥先锋模范作用，以自身行动来影响和带动周围群众，增强思想政治工作的说服力。

八、要建立健全思想政治工作网络，使思想政治工作遍及各个角落。要以党员所在科室为支部思想政治工作责任区：党员为各科室思想政治工作责任人；各党小组要落实每个党员思想政治工作对象，每个党员每年和职工谈心不得少于二次。

九、要提高新形势下加强思想政治工作重要性的认识，要增强责任感，提高自觉性，不断探索思想政治工作的新方法、新路子，积极主动地开展思想政治工作，在实践中不断提高做思想政治工作的能力。

干部密切联系群众制度

一、坚持从群众中来到群众去的工作方法，倾听群众呼声，使党委决策更加民主化、科学化，更具有群众基础。

二、切实改变工作作风，深入基层，认真调查研究，掌握第一手资料。

三、简历基层来访制度，对群众反映的合理意见和要求，认真对待，及时研究，酌情解决。

四、发挥纪检、监察、审计部门的职能作用，发挥群众监督的作用。

五、认真贯彻党的统战政策，加强与民主党派的合作与协商。定期或不定期召开座谈会，通报医院情况，听取意见。

六、加强对工会、共青团、女工委等群众团体的领导，支持他们按照各自的章程开展工作，充分发挥他们的桥梁、纽带作用。

党支部工作条例

一、总则

1、为了切实加强医院党支部建设，增加党的凝聚力和战斗力，保证党的路线、方针、政策及上级各项文件精神在本单位的贯彻执行，根据党章规定，结合医院实际，特制定本条例。

2、党支部在院党委指导下工作。充分发挥党支部的战斗堡垒作用，负责做好支部范围内的思想政治工作和维稳等工作，保障医院各项工作的顺利完成。

3、党支部书记主要抓好党支部各项工作，抓好党员干部的培养教育工作，支持行政科室领导有效开展科室内各项工作，处理所属科室发展中遇到的矛盾和问题，保证各项行政工作的顺利完成。同时，领导基层工会、团支部等群众团体的工作。

二、党支部的建立和组成

1、党支部是党的基层组织，为便于开展工作，正式党员超过10人的党支部设立支部委员会，支部委员会一般由3人组成，正式党员超过20人的支部委员会一般由5人组成，由支部党员大会选举产生报医院党委审查批准，每届任期3年。

2、党支部委员会的成员，应选举党性强、作风正、团结同志、联系群众、秉公办事、德才兼备、具有奉献精神、热心党务工作的党员担任，委员的产生要考虑代表性。党支部书记应具备一定党务工作经验和协调能力，兼任了行政职务的同志必须以党务工作为主，确保各项工作职责落实到位。

三、党支部的主要职责

1、组织党员干部认真学习马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个”代表重要思想，学习党的基本原则和基本路线，宣传执行党的路线、方针、政策及上级党组织的决议，组织对时事政策的学习，提高学习效果。

2、加强对党员的教育和管理，坚持“三会一课”制度，严格党的组织生活制度，定期召开党小组会、支委会和支部党员大会。

3、贯彻《中国共产党发展党员细则》，按照“坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展”的原则，有计划、有目的地加强对入党积极分子的培养、教育、考核和审查工作，做好党员发展工作。

4、定期分析支部职工的思想状况，根据党员结对帮扶的责任划分，及时了解职工思想动态，每半年召开一次思想状况分析会。

5、认真听取党员和群众对党的工作意见和建议，帮助他们解决实际工作生活中遇到的困难和问题，引导他们正确处理国家、集体和个人的关系，积极发挥主人翁作用，促使科室和医院两个效益的稳步快速增长。同时，及时表彰先进，纠正不正之风，按程序处理违纪党员和干部。

二、行政工作制度

院长办公会议制度

1、会议由院长主持召开，全体院领导和有提案的相关职能科室负责人参加，必要时各职能科室负责人全部参加。

2、会议内容：主要是传达、贯彻上级指示、文件精神，听取各职能科室汇报工作，研究讨论医院管理、行政事务、人事调动、调配等方面的问题。对医院重要规章制度、发展规划、年度计划、改革方案和管理措施、人事奖惩等作出相应的决议。

3、部门需要提交院长办公会讨论的问题，必须事先提交议案，根据政策依据提出初步意见，经分管领导审核同意后，由院长决定。

4、院办公室负责院长办公会议的各项准备和组织工作，汇总各部门需要提请会议讨论决定的问题，并做好会议记录，必要时编印会议纪要，并负责督促检查各部门贯彻执行会议决议。

5、会议决定的事项，由办公室发出具体通知，送达有关部门贯彻落实。

6、参会人员要严格遵守会议纪律，按时参会，无特殊情况，不得迟到、早退，有事不能出席者必须事先向会议组织者请假。

7、特殊情况下，可临时召开院领导碰头会讨论决定有关事宜。

请示报告制度

遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：

1、意外灾害、急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术；首次开展重要的新业务、新技术等。

3、发现国家规定的各级各类传染病时。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。

5、收治外籍患者或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的患者。

6、收治有自杀倾向和疑是有精神病的患者。

7、遇有故意寻衅滋事，威胁医务人员人身安全或破坏国有财产时。

8、遇有患者在院内从事非法宗教活动时。 

9、需要重大的经济开支时。

行政议事规则

为规范医院行政行为，保证医院科学民主决策，根据上级的有关决定，特制定本议事规则。

1、医院实行院长负责制。院长主持医院行政全面工作，副院长协助院长按分工负责处理分管工作，同时要关心医院全面工作，对于重要情况要及时向院长报告；对于工作中带有普遍性的矛盾和问题，要认真调查研究，向院长提出解决问题的意见和建议，涉及其他副院长分管的工作，要同有关副院长商量决定。

2、院长办公会议是医院行政议事决策的主要形式，医院工作中的重大事项，必须经院长办公会议讨论决定。

3、院长办公会议由院长召集和主持，或由院长委托的院领导召集和主持，全体院领导出席，有议题的相关科室负责人列席会议。一般每月召开2—3次。会议的主要议题是：

（1）传达贯彻上级的指示、决定和重要会议精神；

（2）部属医院行政工作；

（3）研究讨论医院管理、行政事务、人事调动和调配等方面的问题；

（4）讨论和审议医院重要规章制度、发展规划、年度计划、改革方案和管理措施、人事奖惩等并作出相应决议；

（5）讨论需报上级审批的重要事项；

（6）听取各职能科室汇报工作；

（7）其他重要事项。

4、院长办公会必须坚持民主集中制原则，充分发扬民主，实行正确集中。院长办公会半数以上组成成员出席方能举行，半数以上组成成员同意方能对讨论的事项形成决议。

5、院长办公会的议题由院长提出，或由副院长和有关职能部门提出，由院长决定。

6、院长办公会凡讨论涉及与会人员本人及其亲属的问题，本人必须回避。

7、院领导如因故不能出席会议，必须向院长或主持人请假，对在会议上形成的决议要认真执行。出席会议的所有人员对讨论中不宜公开的情况要严格保密。

8、医院办公室负责院长办公会议的各项准备和组织工作，一般在前一天将院长办公会召开的时间和议题通知与会人员，并送传讨论的有关资料，同时负责做好会议记录以及督促检查各科室、各部门贯彻执行会议决议。

9、医院行政决策接受党委和职工代表大会的监督，对于事关医院发展全局和职工群众根本利益的重大举措、重大改革方案以及有重大影响的基本建设项目，在作出决策前必须充分论证，并根据需要通过召开座谈会等形式，直接听取干部职工的意见和建议，或提交职工代表大会讨论决定。

10、特殊情况下，院长可临时召开院领导碰头会讨论决定有关事项。

会议制度

一、院长办公例会

院长办公会由院长主持，由院领导和办公室主任参加，每周一次，周一进行。为便于沟通情况和及时交换意见，亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，可以填写议题单，提交医院办公室，由医院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。

二、中层干部会议（科主任、护士长例会）

中层干部会议由院长主持，各科室负责人、护士长参加，原则上每周召开一次，周三进行。中层干部会议由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作，主要内容传达上级指示、开展政治学习、小结上周工作、布置本周工作。

三、行政办公会

由分管院长主持，由行政职能科室负责人参加，不定期举行。主要内容总结当前工作，包括行政管理、人事管理、后勤保障、医疗护理质量、制度落实、服务态度、医德医风、财务管理等工作情况，布置下一阶段工作和临时性紧急任务。

四、职工代表大会

每年举行一次，由医院工会负责筹备和主持，职工代表参加。会议听取院长汇报一年来的工作，审议并通过次年工作计划，讨论通过有关重要的议案。

五、科务会

由科室负责人主持，全科人员参加，每周一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

六、晨会

由科室主任或护士长主持，传达中层干部会议及医院各种会议精神，值班医护人员汇报急诊入院及危重病人的情况，进行交接班，解决存在的问题，布置当日工作。

行政总值班制度

一、医院行政总值班制度是指医院行政干部在非正常工作时间内代表院长行使全院行政指挥权，以保证医院正常运行而设的一种管理制度。行政总值班由医院领导和各职能科室中层干部轮流担任，由医院办公室负责安排值班。

二、行政总值班的主要职责

1、处理非办公时间的医务、行政、后勤和临时事宜，来访接待，来电记录、回复及与医院业务、行政管理有关的咨询工作。

2、负责传达上级的重要指示和通知精神，并负责处理有关事宜。

3、组织、协调全院性的重大抢救，紧急的院内外会诊等突发性重大紧急医疗工作。

4、处理临床、医技科室的请示报告，解决紧迫的后勤保障问题。

5、检查各科工作人员午间、夜间工作情况，以及全院水、电、治安等工作。

6、对于在值班时间内发生的重大工伤、交通事故、大批中毒或特定传染病、紧急伤病情况等，在组织处理的同时应立即报告院长；对紧急的重大手术、医疗事故等应及时报告院长并通知有关部门作出相应安排。

7、派车只限于接急诊及医疗、救护用车。

三、行政总值班人员必须认真履行职责，按制度办事，做好值班记录和交接班工作，凡本班未处理的重要事情，应对下一班明确交待，并及时报告院长责成有关部门处理或由下一班负责组织处理。

四、值班期间保持通信畅通，电话保持24小时开机。

五、有关行政总值班顺序和要求详见医院办公室有关规定，行政副院长为总值班分工领导，院办负责组织实施。

院领导行政查房制度

1、院领导行政查房是院领导深入临床、医技、行政、后勤各科室、值班调查研究，直接掌握情况，检查指导工作及时解决问题的一项工作制度。

2、院领导查房由院长主持，全体院领导、院办主任参加，根据查房重点，由院办通知有关职能部门负责人参加。

3、院领导查房时间和查房重点，由院长根据具体情况确定，院办通知有关科室做好相应的准备工作。

4、院办负责做好查房记录和催办落实工作，有关部门根据院领导查房意见应及时将办理结果向院办或院领导报告。

AB岗工作制度

—、AB岗工作制是指各科室在合理设置工作岗位、完善工作职位职责的基础上，在相近岗位之间，实行顶岗或互为备岗的制度。当A岗因故不在岗时，B岗应主动顶岗，及时办理一般性事务或紧急公务。确保工作的连续性，方便群众办事，提高行政效率和公共服务质量。

二、各科室根据各自的实际情况，确定A、B岗责任人，明确相应职责，并有计划、有步骤地对备岗责任人进行业务知识培训；AB岗责任人确定后，一般应保持稳定。

三、AB岗承担人的工作职责

（1）当A岗承担人离岗期间，B岗承担人除做好本职工作外，承担A岗的以下工作：

①接待A岗的来访人员，对有关问题作一般性解答：

②受理A岗一般性事务工作，对不能处理的事项，应认真做好记录或及时与A岗取得联系；

③请示本科室（单位）负责人同意后，处理A岗的急办事项。

（2）A岗承担人离岗前，必须提前向B岗承担人做好交接工作；A岗承担人因特殊原因来不及移交的，电告科室（单位）负责人或分管负责人和B岗承担人，B岗承担人要立即顶岗。

①B岗承担人在顶岗期间，对A岗的工作应认真负责，享有A岗责任人的职责和权利，并对执行的A岗工作结果负相应责任。

②A岗承担人离岗期间，必须与B岗承担人保持电话等通讯工具的联系。

③A岗承担人外出返回后，B岗承担人应告知A岗离岗期间处理工作的有关情况，并将有关文件资料移交A岗承担人。

④A岗承担人和B岗承担人同时离岗期间，由科室（单位）负责人或分管负责人亲自或指派其他人做好相应事务的落实工作。

四、A岗责任人因学习、公出、请假等原因离岗时，科室应落实B岗顶岗，A岗责任人向B岗责任人做好工作交代。因特殊原因不能及时交代的，B岗责任入应当主动顶岗。

五、两岗要互相传授备岗业务知识、操作规程和技能。B岗责任人在顶岗期间，同时做好本岗和A岗工作，并兼有A岗的职责权利，对执行A岗工作结果负有相应责任。

六、A岗责任人因故离岗没有做好交代的或B岗责任人在有交代情况下而没有履行顶岗职责的，按有关规定给予责任追究。

印鉴管理规定

印章具有法律性、权威性和效用性，是单位的身份象征，受法律保护也承担相应法律责任。为了加强对印鉴的管理，特作如下规定：

1、医院所有印鉴均由医院院办公室统一刊刻，医院办公室留取印模，登记后下发。

2、公章保管使用必须指定责任人，由敢于坚持原则的专人管理。

3、坚持谁盖章谁负责的原则，严禁违反原则用印。

4、坚持盖哪一级规章，由哪一级负责人批准，并承担相应的责任。

5、必须妥善管理好公章，防止丢失或被盗，一旦发生丢失必须及时上报院办，并采取相应措施。

公务接待工作的规定

为防止超标准接待、陪餐人数过多、不履行报批程序私自接待和接待过多过滥等浪费现象，根据上级关于公务员接待工作中切实做到勤俭节约的精神，结合医院实际，特制定如下规定：

1、规范接待工作的管理。医院接待工作统一由院办按规定标准负责安排，其他部门和科室不得办理接待事务（特殊情况科受委托办理）。

2、严格接待工作审批制度。凡上级机关来院检查指导工作、兄弟单位来院参观和联系工作，需在院内食堂接待的，有关科室需报院长审批，经同意后，到院办办理用餐手续，由院办向院领导请示决定陪客人数和餐费标准。没有院办开出的用餐通知，食堂不得给予安排；需到院外接待的，必须经院长批准，同意后由院办负责安排。

3、严格控制接待标准。在院内食堂接待来宾，8人以上的，餐费根据不同情况控制在每台200—350元之内；少于6人的，由院办酌情决定餐费标准。擅自超出标准的，医院不予报账。在院外酒店接待来宾，应厉行节约，一律用较便宜的地产烟酒，不得上昂贵的烟酒菜肴，餐费控制在每台400元之内，特殊情况需超标接待的必须请示院长批准同意。

车辆管理使用规定

一、用车范围

1、接送患者。

2、邀请院外人员讲学、会诊、检查指导工作。

3、院领导用车。

4、职能科室因公赴老城区外联系工作、开会或其他特殊情况可酌情派车。

5、外事活动。

6、离退休职工特殊情况用车。

二、车辆的管理

1、车辆实行定人定车，统一管理，统一调度，属于第一种情况的向医务科申请派车，其它情况必须向院办申请。

2、司机出车必须经派车通知或派车单，无派车通知均作为私自出车。八小时以内以派车单为准，按派车时间先后安排出车，如有冲突由办公室协调。八小时以外可以电话派车，第二天补填派车单。

3、车辆实行定点维修，驾驶员不得随意送修。二级保养、小修、更换易损的零配件，必修经鉴定，院办同意后到指定修理点修理。如车辆更换大件、大修、三保等1000元以上的维修，司机应写出书面报告，说明维修部位、费用，由办公室请示领导同意后方可维修。

4、司机必须服从院办、医务科调度，准时定点出车，不能按规定出车影响工作或造成不良影响的每次扣20元绩效工资。无故拒绝执行任务，每次扣50元。再次拒绝出车的，收缴车钥匙并进行相应处罚。

5、下班后车辆停放在门诊住院大楼前，不得随意停放，否则由此产生的后果均由个人承担。医院正门口不宜停车，以免影响人员出入。

6、未经批准的私自用车，每发现一次扣除绩效工资100元；发现三次以上私自用车，将在院内通报批评。私自出车所发生的事故、违章罚款等均有个人承担。损坏车辆视情况分别给予批评、罚款、通报批评、警告、严重警告、记过等处分。

7、特殊情况下的出车，事后要向院办公室报告，否则均作为私自出车。

8、严格遵守交通规则，确保安全用车，违规造成的罚款不予报销。特殊情况下由院长批准报销。

9、过路费、停车费、出车费当月报销。

10、每次加油应当做好记录工作，内容应当包括加油所有涉及到的时间、加油量、费用、起止里程数等。加油情况一个月报一次到医院办公室。

11、司机出车应做好出车记录。遵守司机工作纪律及用车管理规定，值班时间内八小时外不能离开赣州市区。非值班时间如需离开赣州市，需报告直接上级。

12、车辆不使用时，备用钥匙交值班室或办公室保管。

计划生育管理制度

实行计划生育是我国的一项基本国策，按照市委、市政府及计划生育部门的有关要求，为进一步加强我院计划生育管理工作，结合我院实际情况，特作如下规定：
    一、晚婚晚育
    1、女满23周岁，男满25周岁登记结婚为晚婚。双方均属于晚婚者，按国家规定的休婚假18天，婚假3天内不扣工资及绩效，3天以上按实际休假天数扣绩效工资。

2、已婚职工女满24周岁，男满26周岁生育第一胎者为晚育，符合晚育条件的职工应将结婚证、户口簿原件交到医院办公室计划生育管理人员查验，并留复印件留存方可办理《生殖保健服务证》。

3、晚育者除国家规定的产假90天外，还增加产假30天，并给予男方护理假10天。难产、双生另增15天，产假期间工资照发，按实际休假天数扣绩效工资。

4、有不满一周岁婴儿的女职工，单位在规定劳动时间内给予其两次哺乳（含人工喂养）时间，每次30分钟。

二、一对夫妻生育一个子女

国家工作人员、事业单位和各类企业职工接受节育手术的，凭计划生育技术服务机构或者从事计划生育技术服务的医疗、保健机构的证明，可按下列规定休假，假期工资、奖金照发，福利待遇不变： 
    1、放置宫内节育器的，休假3日，7日内不安排重体力劳动； 
    2、取宫内节育器的，休假1日； 
    3、结扎输精管的，休假7日； 

4、结扎输卵管的，休假21日； 
    5、怀孕不满3个月施行计划生育补救措施的，休假25日；怀孕3个月以上施行计划生育补救措施的，休假42日；

6、生育一个子女后不再生育，经夫妻双方申请，可发给《独生子女光荣证》，凭证享受奖励和优待；

7、自领证之月起，每月发给儿童保健费(独生子女费)8元，发至其独生子女满14周岁止。夫妻双方均有工作单位的，儿童保健费由双方单位各发50%。

8、根据赣市五院【2010】29号文规定并结合医保政策，在本院工作满一年的女职工生育计划内一孩，可享受生育补贴。补贴标准及申报程序按文件执行。

三、生育第二胎

有下列情况之一的，由夫妻双方申请，经区县以上计划生育委员会批准，照顾再生育一个子女：

1、双方均为独生子女，只生育一个子女的；

2、双方均为少数民族，只生育一个子女的；

3、再婚夫妻，一方未生育过，另一方只生育一个子女的；

4、婚后不育，夫妻双方均满30周岁，依法收养一个子女的；

5、第—个子女为残疾儿，不能成长为正常劳动力，医学上认为可以再生育的；

6、二等乙级以上的残疾军人，五级以上的因公(工)致残人员，只生育一个子女的。

四、优生和节育措施

1、经指定的区、县级以上的医疗机构确诊，夫妻一方患有医学认为不应当生育的疾病，禁止生育，已怀孕的，必须终止妊娠，引产休假1个月。

2、在确定怀孕3个月内办理《生殖保健服务证》，即由双方单位及所在社居委、街道办事处签署意见后方可办理。未办证的育龄夫妻，应当采取可靠的避孕节育措施，禁止计划外生育，计划生育等有关部门应提供安全、有效的避孕药具。

3、已婚育龄女职工，应采取长效节育措施，要求一胎上环，给予假期3天。带环怀孕、产后因避孕失败，首次人流，休假7天，按公假处理，费用报销。第二次人流作病假处理，手术费及药费自理(均凭医院诊断书办理)。

4、生育一胎后42天放环，超过42天不宜放环的要有市计划生育服务站出具的暂不宜或不宜放环证明，并采取适宜的避孕措施。

5、本院49周岁以下已婚育龄妇女（包括本院职工子女无单位、配偶也无工作单位、户口在本院），每年进行一次环孕检，必须按规定时间孕检并将孕检证明交院办公室（计生办）保存备查。

五、对调入人员的规定

调人我院的已婚男、女育龄职工，其中已生育一孩并已领取独生子女光荣证的同志必须携带计划生育奖惩决定及其执行情况等证明，到院办公室（计生办）备案。

六、对请长假人员的规定

对请长假、停薪留职的女职工在办理手续前需做一次环孕检、落实一项长效节育措施、签订一份计划生育管理合同。请长假、停薪留职的男职工需签订计划生育管理合同。

七、对单位出租房、店面人员的规定

总务科负责管理承租店面人员的计划生育管理工作，按要求督促已婚育龄妇女参加环孕检，签订计划生育合同。

八、对辞职职工的规定

办理辞职手续时，一并到医院办公室（计生办）办理计划生育关系转移手续。

三、劳动人事及行风建设管理制度

专业技术人员职称晋升和聘任的有关规定

根据江西省卫生事业资格试行条件以及有关职称工作文件精神，为提高我院专业技术人员职称晋升和聘任工作的透明度，做到公平、公正、公开，现将有关规定如下：

一、职称晋升基本条件

遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神。任现职期间，年度考核称职以上，职业道德、医德医风考评合格。

1、任现职期间，出现以下情况者，在规定年限上延期申报：

（1）年度考核基本称职及以下或受单位通报批评者，延期1年申报；

（2）受记过以上处分或已定性为二、三级医疗事故直接责任者，延期2年申报；

（3）弄虚作假，伪造学历、资历，剽窃他人成果者，延期3年申报；

（4）有敲诈、勒索病人及其亲属财务行为已受到查处或已定性为一级医疗事故直接责任者，延期4年申报；

（5）违反《中华人民共和国执业医师法》有关规定者，延期2年申报；情节严重的，延期5年以上申报。

2、学历、资历条件

（1）申报正高资格

大学本科以上学历或学士以上学位后，取得卫生专业副高级专业技术资格并受聘高级专业技术服务满5年；大学普通班毕业，取得卫生专业副高级专业技术资格并受聘副高级专业技术职务满七年；

(2)申报副高资格：

①获得博士学位，受聘中级卫生专业技术职务满二年；

②大学本科以上学历，受聘中级专业技术职务满五年；

④大学专科毕业后取得本科以上学历（专业一致或相近专业），受聘中级专业技术职务满七年；

⑤1970年底以前大专毕业，受聘中级专业技术职务满五年；

⑥1984年底以前大专毕业，后从事专业技术工作满18年，聘任中级专业技术职务满七年；

⑦护理专业中专以上毕业者，从事专业技术工作满25年以上，并取得护理专业的专科学历以上学历，受聘主管护师5年以上，可申报副主任护师任职资格；

（3）关于申报破格条件：

破格申报高级卫生专业技术资格，虽不具备规定的学历（或学位），但受聘现卫生专业职务必须满五年。具备规定学历（或学位），受聘现卫生专业技术职务必须满三年。

二、专业技术（能力、水平）条件按《江西省卫生专业高级资格条件（试行）》中规定的各专业条件执行。

三、业绩条件和论文论著条件按当年文件的规定执行

四、中、初级职称晋升条件

1、学历、资历条件按政府人事职称部门文件规定执行，所报专业应与学历对口，否则不能作为相应资历的计算时间。

2、中、初级资格以通过全国统一的资格考试后颁发的证书为准。

3、临床专业毕业生必须通过执业医师执业资格考试合格后为可认定为初级资格。

五、聘任条件

1、专业技术职称实行评聘分开，聘任时根据业绩、评估结果实行聘任。

2、具有专业技术任职资格人员在聘任之前必须取得职称外语等级考试合格证、计算机合格证及医学继续教育合格证。

3、聘任任期为三年，期满后须提供相应的医学继续教育学分（每年不少于40个学时）方可续聘。

职工年度考核制度

医院干部职工必须参加年度考核，为增强考核的客观性、科学性，特制定如下考核方法：

1、考核的范围与对象

（1）在职职工应参加年度考核

（2）见习期未满的大、中专毕业生不参加考核

2、考核原则和内容：

（1）考核工作应坚持实事求是，做到全面、客观、公正。

（2）考核内容包括德、能、勤、绩四个方面，重点考核职工履行岗位职责的现实表现，完成工作任务的实绩，专业技术人员还包括继续教育培训情况。

德：主要考核政治思想、职业道德、团结协作、工作职责等方面的表现

能：主要考核业务技术，实际工作能力，管理、创新能力等方面的水平。

勤：主要考核、学习态度，遵守劳动纪律方面的情况。

绩：主要考核工作数量、质量、实绩效益情况和科研成果水平及产生的社会经济效益情况。

3、考核等级及评分标准

（1）考核等级分为：优秀、称职、基本称职、不称职

（2）评分标准：优秀为90—100分；称职为70—89分；基本称职为60—69分；60分以下为不称职。优秀率不超过10%。

4、考核方法

（1）个人每季度进行自评，并根据自评情况进行年终总结。

（2）科室成立3—5人的考核小组，考核小组组织群众评议并根据评议情况初步提出考核等级并写出评语。

（3）人事科将初步考核结果报医院考核领导小组确定考核等级。

医德医风考核奖惩制度

为进一步加强我院“三个文明”建设，不断提高广大医务人员职业道德水平，牢固树立“一切以病人为中心”的服务理念，促进医疗服务质量的提高和促进医德医风建设，特制定本制度。

一、医德医风考核依据

医德医风考核主要以国家卫生部颁布的《中华人民共和国医务人员道德规范及实施办法》、《江西省卫生从业人员职业道德规范》、《江西省医德医风考核建档及实施意见》和《赣州市医疗卫生单位医务人员医德医风考评办法》，以及医德医风考评表中所列的考评项目为依据。

二、医德医风考核实施办法

1、在医院医德医风考核领导小组的领导下，由院纠风办和各党支部负责组织实施。

2、考核时间、方法及标准

（1）时间：科室医德医风考核，每季度进行一次；医务人员医德医风考评，在每年的十二月份进行，原则上结合年终工作总结进行。

（2）方法：科室医德医风考核，采用发放病人满意度调查表的满意率和平时掌握的投诉情况进行考核；医务人员医德医风考评，采用发放考评表、进行个人医德医风小结，科室和党支部评定档次，报医院医德医风考核领导小组审定归档。

三、考核标准

1、科室的医德医风考核采用百分制，以调查病人综合满意率为基础，满意率每下降一个百分点相应扣除考核分1分。

2、医务人员医德医风考评的内容包括：明令禁止的收受“红包”、“回扣”；搭车开药、检查；以医谋私、私自收费、开假证明和私自介绍病人到外院整治；服务态度生硬、语言粗暴；责任心不强、脱岗等造成的医疗差错事故等位考评重点。考核档次分为优、良、合格、不合格四个等级：

医务人员在一年内无医德医风违纪记录，多次受到群众来信表扬者定为“优”。

医务人员在一年内无医德医风违纪记录，无受处罚记录的定为“良”。

医务人员在一年中虽有医德医风违纪记录。但本人平时表现较好，属于偶尔发生且情节轻微的定为“合格”。

医院人员在一年中医德医风违纪记录有下列情形之一者定为“不合格”

①殴打、辱骂患者或服务对象，情节严重，造成恶劣影响的；

②收受甚至索要患者“红包”或其他贵重物品，要求或暗示患者吃请的；

③收受药品“回扣”或有意开大处方、滥检查的；

④服务态度差、纪律涣散，不服从组织领导；无理取闹，恐吓威胁单位领导和其他医务人员，情况严重的；

⑤一年内被服务对象有效投诉达3次以上的；

⑥无故连续旷工3天以上或一年内累计旷工一星期以上的；

⑦玩忽职守，导致医疗事故或其他责任事故的；

⑧参与其他违法违纪活动，严重损害医务人员形象的；

⑨一年内被单位行风监督员、政府纠风办和卫生行政主管部门纠风工作人员在明察暗访中发现违纪行为二次以上的。

四、奖惩办法

1、科室每季度的医德医风考核，与科室绩效工资挂钩。

2、每年在全院范围内评选“十佳医德医风医务工作者”，给予精神和物质奖励。

3、医务人员医德医风考评不合格者，实行年度评先评优和晋级一票否决。

4、对医务人员违犯医德医风考评规定的，根据医院相关文件给予经济处罚，直至行政处分。

5、严格执行“一次投诉待岗制”和《医疗事故处理条例》处理。

职工劳动纪律、请假休假制度的暂行规定

为加强医院管理，严肃劳动纪律，完善请假制度，根据上级有关文件精神，结合实际情况，特制定以下规定：

各种休假期限的规定

1、法定假：

“元旦”1天，“春节”3天，“五一”节3天，“国庆”节3天。

2、探亲假：

职工的父母、配偶在本地区居住，能在假日与父母、配偶团聚的不享受探亲假；父母或配偶跨省、地区不在一起居住，又不能在假日团聚的可享受探亲假，但必须工作满一年的正式职工。探望配偶每年一次假期，假期为30天。未婚职工探望父母每年一次假期，假期为20天；已婚职工探亲父母每一轮四年一次，假期为20天，跨省可适当增加路途假。

3、婚假、产假：

婚假3天；女职工产假为90天，难产假增加15天。

4、计划生育假：

按医院《计划生育工作管理实施办法》规定休假

5、病假：

（1）职工请病假，由专业科室经管医生开具病假证明，主任签署意见，医保科盖章，上报人事科审批。

（2）癌症病假，从确定癌症之日起，凭医保科诊断证明书报人事科审批。

6、事假：

无正当理由，不得请事假。确有特殊原因请事假者，5天以内由科室负责人及相关部门签署意见上报人事科批准；6天以上由科室及相关部门负责人签署意见，经分管院长白、院长批准后，报人事科。一年内事假累计不得超过一个月。

7、丧假：

职工的直系亲属（父母、配偶、子女）死亡，休丧假3天，跨省、地区的可适当增加路途假。

8、报考假：

（1）报考硕士研究生，必须工作满三年以上，由个人申请，科室及有关部门签署意见，分管院长批准后，报人事科。复试假5天，只享受一次假期，以后请假按事假手续办理。

（2）报考博士研究生，必须工作满三年以上，由个人申请，科室及有关部门签署意见，分管院长、院长批准后，报人事科。复试假10天。考取在职（委培）硕士或博士研究生，须经医院签订协议

9、旷工：

职工办理请假手续无故超假15天，按旷工处理；对无正当理由，超过一个月假期未回者即作自动离职处理。

10、停薪留职假：

为加强卫生专业技术人员队伍的稳定，专业技术人员不得请停薪留职假。一般工勤人员要请停薪留职假，科室及部门负责人签署意见经院长批准同意，按如下规定交纳管理费。

（1）工勤人员，按工资总额的50%缴纳。

（2）专业技术人员按工资总额的100%缴纳。

11、辞职：

（1）辞职人员必须按人事管理权限，由本人提出书面申请，科室负责人签署意见，经医院领导批准办理辞职手续后才能离开工作岗位。

（2）辞职人员未按规定办理辞职手续，擅自离职一个月的，按自动离职处理。

（3）辞职人员凡经医院出资培训的，按与医院签订的《进修学习协议书》规定办理。

（4）辞职人员不得私自带走属于医院的科研成果、内部资料和设备器材等，违者将赔偿经济损失。

12、请假手续和权限

职工休任何假期都必须到劳动人事科办理请假手续，经批准后方可休假，否则做旷工处理。

岗前教育制度

为了使新上岗人员明确政治方向，熟悉医院情况，掌握新岗位职责，端正医德医风，树立良好形象，实现医院管理的科学化、制度化、规范化，制订本制度。

一、参加对象

新参加工作的毕业生、调入人员、招聘人员。

二、培训时间

岗位教育培训时间不少于一个星期。

三、岗位教育内容

1．思想政治教育，人生观、价值观教育；

2．医疗卫生事业的方针、政策教育；

3．职业道德、职业纪律、职业规范教育；

4．介绍医院的基本概况、管理状况与发展规划以及本岗位所属科室情况；

5．医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责，熟悉本岗位服务规范、文明用语、便民措施等。

6．专业技术人员职称晋升、继续教育等情况。

7．院内感染知识学习。

四、教育方式

采取个别谈话、集中培训、召开会议、座谈交流、科室带教、参观学习等多种形式。

五、考核与测评

岗前教育工作结束后，由医院组织新上岗人员进行考核，考核合格方能上岗。

岗前教育集中培训应与试用期考核结合起来，新上岗医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，各科室仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出鉴定。

聘用人员管理制度

（草案）

为适应医院建设发展的需要，进一步加强医院聘用人员的管理，明确管理权限及程序，特制定本制度。

一、人事管理权限及职责

1、行政办公室职责

在院党支部的统一领导下，负责聘用人员招聘、录用、待遇管理、职级、档案管理等事项。

（1）负责管理聘用人事档案资料。

（2）负责医院聘用人员管理制度的建立、实施和修订。

（3）负责聘用人员薪资方案的制定、实施和修订。

（4）组织医院对聘用人员的平时考核及年终考核工作。

（5）协助各部门办理聘用人员的聘用、晋升、调动、奖惩等人事手续。

（6）负责督办财务科对聘用人员的各项保险、福利制度的办理。

（7）根据医院的工作目标、岗位设置制定人力资源规划。

（8）负责劳动合同的签订及劳工关系的处理。

2、聘用人员使用科室职责

（1）负责聘用人员的思想、业务和日常管理工作；

（2）对所属聘用人员的考核、去留及晋降提出建议；

（3）负责日常劳动纪律及考勤管理。

3、财务科工作职责

（1）负责聘用人员工资及其它福利待遇发放；

（2）按时为聘用人员办理医疗保险、养老保险、工作保险等。

二、聘用程序及方法

1、每年年底，办公室将下一年度的《人员需求计划表》发放给各科室，科室负责人须根据实际情况认真填写，上报院领导审批。医院根据各部门所上报的人数，以及医院的发展规划方案，确定医院下一年度人员的规模和岗位设置，确定人力资源计划，并由办公室负责办理招聘事宜。

2、人员选聘：行政办公室根据院长办公会批准的人才需求计划，拟定招聘程序，向社会发布招聘信息，进行公开招聘。招聘过程中由行政办公室会同医务科、护理部等用人部门组织对聘用人员进行考试、考核，并安排对聘用人员的体检，确定拟聘用人选，报院长办公会批准。

3、经考试、考核、体检合格并同意聘用的人员，由行政办公室负责通知应聘者报到。报到当日，由办公室与聘用人员签订《试用协议》，协议一式两份。应聘人员需提供身份证、毕业证、资格证等人事材料给办公室统一存档备查。

4、行政办公室根据工作需要安排聘用人员到相应科室报到开始工作，并按照规定进行试用。

三、试用

1、新聘人员一般有三个月的试用期。试用期间按医院有关规定，可以请事假和病假，但试用期按请假天数顺延。试用期上班不足半个月的职工要求辞职，没有工资。在试用期间旷工一次或迟到、早退累计三次（含）以上，即随时解聘。

2、试用期的考核

试用期满后，由办公室发给聘用人员《试用期考核表》。聘用人员根据自身情况，实事求是写出试用期工作小结；然后由所在科室负责人根据其试用期的表现，公正写出试用期考核初评情况及考勤状况。办公室根据初评情况及考勤情况确定考核结果，提交院长办公会讨论通过是否正式聘用。原则上，在聘用人员试用期满十天内，做出同意聘用、延长试用或不拟录用的决定。

3、提前结束试用期

在试用期间，对业务素质、技能、工作适应能力及工作成效特别出色的新员工，所在科室负责人可以提出提前结束试用期的建议，并将《试用期考核表》报请办公室、院领导批准。在试用期内，对明显不适合某岗位或不适合录用的职员，所在科室可以提前向办公室提交《试用期考核表》，院长办公会批准后，安排在其他岗位试用或提前辞退。

4、延长试用期的，最长不超过一个月，如再次考核无明显进步的，给予辞退。

四、人员录用

1、经试用期考核合格人员，由办公室通知其签订正式聘用合同，一式三份，一份由办公室存档，一份交所在科室存档，一份由本人自留。聘用日期及正式工资的起算日期自试用期满之日计算。

2、正式聘用合同分两种。一种是见习期合同，合同期限为1年，适合刚毕业没有取得资格证的职工。聘用期满后，视工作情况及是否考取资格证决定是否续聘。一种是长期合同，合同期限为3年，适合取得资格证书的职工。聘用期满后，如不发生解聘和离取情况，根据双方协商可继续聘用。职工如不续聘，须在聘用期满前十五天书面通知办公室。

五、人员培训

1、为提高聘用人员的自身素质和工作技能，医院会举办各种培训，并鼓励员工参加各种专业知识培训。

2、岗前培训：新进聘用人员岗前培训由办公室、医务科、护理部负责。培训内容主要为医院规章制度、卫生行业纪律等，并进行政治思想、医德医风教育及文明礼貌用语训练，提高基本素质，养成良好的学习、工作、生活习惯。

3、业务培训，由所在科室负责，集中学习技术操作常规、医疗文书书写、计算机操作以及各类人员职责等。各科室对聘用人员指定专人负责带教，科主任定期检查带教情况，并定期进行理论和技能考核。

4、聘用人员经科室考核，对达到工作要求并胜任本职者，报请医院办公室审批后，方可参加科室值班。

六、聘用人员待遇

聘用人员享有与本院职工同等的政治待遇。工资待遇参照国家和地方政府的有关工作标准执行。自上岗之日起薪，离职之日停薪。工资由岗位工资、薪级工资、津补贴、奖金、福利等部分组成。具体规定如下：

1、试用期工资标准：试用期间发给本人生活费，标准为：本科有资格证者650元，本科无资格证者600元；大专有资格证600元，大专无资格证550元；中专有资格证550元，中专无资格证500元。

2、签订一年见习期合同人员，工资标准为：本科650元，大专600元，中专550元。3个月内无绩效工资，第4个月开始享受科室50%的奖金。

3、签订三年合同人员，工资标准为：自签订合同之日起，根据参加工作年限、资格证取得时间等条件，套发国家工资标准。享受所在科室100%的奖金。

七、考勤、休假及请假

聘用人员考勤、休假和请假应严格按照医院《工作制度》有关规定执行。聘用人员和正式在编职工一样享有公休假、探亲假、生育假、放射假等法定假日，待遇相同。

八、人员调动

医院可根据工作需要调整聘用人员的工作岗位。聘用人员在科室之间流动，拟调入科室须向医院写出申请，由所涉及科室和院长办公会批准，交由办公室存档。

九、离职与解聘

1、聘用人员要求离开本医院，应提前十五天向所在科室负责人提出书面离职申请，在未得到批准前，应继续工作，不得先行离职，否则扣发该月工资及培训押金。

2、医院根据职员的表现或岗位设置计划，需要解聘聘用工作人员，应提前十五天通知被解职的职员。

3、聘用人员合同期满，经所在科室和医院批准后，可以解除聘用合同关系。

关于建立工作评议制度的规定

为规范医务人员行为，提升服务效能，构建和谐的医患关系和工作氛围。经院长办公会研究，决定在全院建立工作评议制度。具体安排如下：

一、患者对临床一线科室和辅助科室（含门诊收费处人员）进行评议：

每月进行一次，在当月的30日前完成。分为满意、基本满意、不满意三项，由患者根据被评议工作人员的服务态度、医疗质量、医德医风、工作能力和效率等工作进行无记名投票。满意率要达到95%以上（含）

二、临床一线科室对辅助科室进行评议：

每月进行一次，在当月的30日前完成。分为满意、基本满意、不满意三项，由临床一线科室工作人员根据辅助科室人员的医疗质量、服务态度、工作能力、团结协作能力等工作进行无记名投票。满意率要达到80%以上（含）

三、临床一线科室和辅助科室对职能科室（办公室、医务科、护理部、财务科、总务科）进行评议：

每月进行一次，在当月的30日前完成。分为满意、基本满意、不满意三项，由临床一线科室和辅助科室根据职能科室的廉洁奉公、工作能力和效率以及协调办事能力等工作进行无记名投票。满意率要达到80%以上（含）。

四、全院职工暨住院患者对后勤工作的评议：

每月进行一次，在当月的30日前完成。分为满意、基本满意、不满意三项，由全院职工暨住院患者根据食堂工作人员、保洁员、门卫的服务态度、食品质量及卫生状况、环境整洁情况、安全保卫情况等工作进行无记名投票。满意率要达到80%以上（含）。

四、未达到标准的处罚措施;

1、按以上评议标准满意率每下降一个百分点将按相应比例扣除科室绩效工资；

2、连续3个月评议满意率低于标准的科室，将由院领导对科主任进行戒免谈话；

3、食堂连续3个月评议达不到规定的满意率将重新招标；保洁员和门卫连续3个月评议达不到规定的满意率将给予辞退。

关于加强医德医风建设，坚决刹住

医疗行业不正之风的若干规定

为了进一步推动医院医德医风建设，坚决刹住行业不正之风，确保医德医风建设“一次投诉待岗制”落到实处，更好的为人民健康服务，促进医院发展，根据江西省卫生厅、赣州市卫生局有关文件精神，结合我院实际，制定本规定。

一、坚持自觉遵守劳动纪律，不准擅离工作岗位

凡医院工作人员一年内出现一次擅自脱岗，扣除当事人当季奖金；出现二次擅自脱岗，视情节轻重，给予待岗1—2个月处理，待岗期间仍由科室管理，只发基本工资，停止处方权，当年医德医风考评定为不合格，不予评优评先（在以下条款中待岗人员均按此处理）；因脱岗造成严重后果者，除待岗外，给予全院通报批评，降聘1年技术职务，并相应降低工资，直至政绩处分。

二、坚持自觉遵守医疗法规，不准弄虚作假

凡医务人员在医疗活动中利用职务之便签署、出具各种假医学证明文书，造成不良影响者；发生医疗纠纷后，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，视情节严重待岗1—6个月。造成严重后果者，给予相应的政纪处分。

三、坚持文明优质服务，不准对病人及其家属冷、硬、推、拖

凡医院工作人员对病人态度冷漠，扣除其当月奖金。推诿、训斥、刁难病人（家属）的，给予待岗1个月处理。造成医患严重冲突者，给予待岗3个月，导致严重后果者给予政纪处分。

四、坚持合理用药、合理检查、合理收费，不准增加患者经济负担

对医务人员不根据病人病情，乱开大处方者（每季度由医院职能部门组织有关人员对医嘱和门诊处方进行检查界定），发现一次，给予通报批评，扣除当月奖金；发现二次，给予待岗1个月处理。对位谋取科室或个人利益巧立名目私自收费的，一经查实，没收全部非法所得，给予科室负责人或当事人相当于所得金额3至5倍的经济处罚，并给予当事人待岗2个月处理。

五、坚持医务人员在院在岗贡献力量，不准私自外出行医

凡医务人员未经医院同意，私自外出行医，领取报酬；擅自“走穴”收取“会诊费”、“手术费”；以种种理由把病人带到家里或转介到其他医院进行检查、治疗等，从中收取“开单费”、“好处费”者，一经查实，给予全院通报批评，没收当事人全部非法所得，并处以3至10倍罚款，降聘技术职务一级，3年内不得晋升技术职称，视情节轻重待岗3—6个月，同时追究科室主任或护士长的领导及管理责任，并向市卫生局报告，建议停止当事人职业资格。造成严重后果者，给予政纪处分，构成犯罪的移送司法机关处理。

六、坚持廉洁行医，不准向病人及其家属索、拿、卡、要

凡医务人员利用职务之便对来院就诊者索要“红包”（包括贵重物品、有价证券等），经查实后，第一次除没收当事人非法所得外，处以3倍索要金额的罚款；若一年内有2次以上者，给予全院通报批评，没收当事人非法所得，并处以3—10倍索要金额的罚款，并待岗3个月，态度恶劣者，还要给予政纪处分，3年内不得晋升专业技术职称。凡收受“红包”者，必须在5天之内上交医院纪检监察部门，否则，一经查实，处以1倍罚款，并在全院通报批评。

七、坚持廉洁奉公，不准私自收取各种回扣

凡医务人员在医疗活动中收取药品生产或经营单位发放的“临床促销费”、“开单费”、“处方费”“统方费”等形式的变相回扣；以及其他工作人员在房屋基建、汽车维修、药品和医疗设备等物资采购中，收受对方以不同方式给予的“回扣”、“折扣”、“让利”、“手续费”、“介绍费”、“中介费”和有价证券、贵重礼品等，经查实后，一律以受贿论处，没收全部非法所得，给予待岗3—6个月处理，3年内不得晋升高一级技术职称。情节严重者给予政纪处分，构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任。

效能投诉处理制度

为了维护患者合法权益，提高医院群众满意率，结合我院实际，制定患者投诉处理制度，请各科室遵照执行。

一、多渠道接受患者投诉。医院设立投诉电话（8123506）并向社会公开，在门诊大厅、病区设立举报箱，各科室设意见薄。每季度向门诊及住院病人发放征求意见卡，听取患者意见。每半年召开一次卫生行风监督员会议，听取监督员反馈意见。

二、受理患者投诉部门为行政办公室、医务科、护理部，随时接待投诉。受理部门使用统一印制的投诉登记表，详细记录投诉人姓名、联系方式、投诉对象及内容、投诉时间、处理结果等内容。

三、在接到患者投诉后，办公室、医务科、护理部应该及时根据相关职能范围详细了解情况，查证投诉内容是否属实，并向分管院领导汇报，进行讨论，将相应处理结果向投诉人反馈。

四、医院纪检监察部门对投诉情况每季度进行统计分析和通报，并监督对被投诉人的处罚决定落实情况。

五、奖惩

医院严格按照“一次性投诉待岗制”相关规定，如投诉情况属实，对患者造成不良后果及造成不好影响的，对当事人实行3—6个月的待岗处理。同时，当事人在本年度考核不能评为“优秀”，科室每年度被投诉5次以上的，科主任当年考核不能评为“优秀”。投诉情况纳入个人医德医风档案。对年度“零投诉”科室进行通报表扬。

附件：接待投诉记录

接 待 投 诉 记 录

投诉人：                  联系方式：
投诉方式：

面谈□，电话□，投诉信□，匿名信□，

其他（需注明）□                           
     时间：       年     月     日      时     分   

接待：              编号：
索引/摘要：

投诉内容：

处理日期时间：     年    月    日

 处理人：

 内 容：

处理结果反馈意见：

处理医患纠纷工作办法

为切实加强我院医疗安全管理，有效防范和正确处理医患纠纷，构建和谐医患关系，根据相关法律法规及本院实际，特制定我院处理医患纠纷工作办法。

一、工作目标：本着“预防为主、教育疏导、重在调处、依法处置”的原则，采取多种手段，最大限度预防和减少医患纠纷，促进医患关系和谐，保障医患双方合法权益，维护正常医疗秩序，为人民群众营造良好的就医环境。

二、成立医患纠纷专业调解领导小组。

  组 长：刘春文

   副组长：朱俊芳 陈怡文

   成 员：郭训健 刘柏辉 刘春云 曾忠 邝光志 肖南昌 钟万 罗一钧 鞠芳

  下设办公室，设在医务科。

   主 任：陈怡文（兼）

   成 员：刘柏辉 鞠芳 皮宏 刘伟江

三、实施办法：

（一）各科室建立健全医患纠纷登记报告制度，一旦发生医患纠纷应立即向科主任报告，科主任及时报医务科，医务科报院领导小组负责人，院领导小组在必要时再报至市医患纠纷专业调解委员会。

（二）医务科在接到医患纠纷报告时，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向院领导小组负责人汇报，并向患者通报、解释。

（三）对医患纠纷的发生经过，当事科室要写成书面材料上报至医务科，医务科在调查核实后形成书面材料上报至院领导小组。

（四）医患纠纷的处理：

1、与患者及家属的协调沟通：

（1）首先由当事人和科主任向患者及其家属耐心解释和说明原由，以取得患方的理解和谅解，患方不理解时要充分告知解决医疗纠纷的途径及方法。

（2）科室没有解决的医患纠纷，由当事科主任将患方带到医务科，与医务科一道进行协调处理，当患方提出经济补偿要求时，应嘱患方写出书面材料后改日面议。

（3）当事科室及医务科对患方的处理情况及结果，及时向院领导小组负责人作详细汇报，要如实汇报是否存在医疗差错及医疗服务不周等问题，以便领导决策。

（4）医院内部协调沟通没有解决的医患纠纷或发展为“医闹”时，报市医患纠纷专业调解委员会处理。

2、对本院当事人和相关科室的处理：

对发生医患纠纷的科室及当事人，医院将进行严肃处理和责任追究。

每发生一起给予当事人罚款100元，所在科室罚款300元的处理，因补偿等问题导致医院经济损失时，由当事人和科室承担2-5%的费用。如有医疗差错（包括医疗服务不周）的确切证据导致的医患纠纷，医院将视情节给予当事人通报批评、处分、停止处方权或扣除1-2个月绩效工资等处理，如因补偿等问题导致医院经济损失时，视情节由当事人和科室承担5-10%的费用。如果确定为医疗事故，严格按上级有关规定处理，如因补偿等问题导致医院经济损失时，由当事人和科室承担10-20%的费用。

职工内部退养的有关规定

为充分调动全院职工的工作积极性，实现精简、高效的管理目标，医院将根据个人自愿申请的原则，对部分符合条件的非专业技术人员实行内部退养。现将有关规定通知如下：

一、申请对象

非专业技术人员，包括工勤人员、执行科员工资的工作人员。

二、基本条件

男性45周岁以上，女性40周岁以上。

三、内退程序

1、本人申请。9月15日前，职工个人根据自身情况自愿向院办公室提交内退申请书。

2、单位审核。9月16至9月20日，医院根据实际情况，研究确定同意内退的人员名单。

3、办理手续。9月21—9月30日，办理内退手续，进行工作交接，并兑现内退工资。

四、待遇及管理

1、工龄为20年以下的，按现有工资总额的60%发给。

2、工龄满20年不满25年的，按现有工资总额的65%发给。

3、工龄满25年不满30年的，按现有工资总额的70%发给。

4、工龄满30年以上的，按现有工资总额的75%发给。

5、办理内退但未达到正式退休年龄，在办理退休手续以前，内退职工可与在职职工一样办理晋升、每年的正常增加薪级等，增加的工资额按比例计算到内退工资额中。正式退休以后，根据市人事局审批的退休工资待遇执行。

四、财务管理制度

财务科工作制度

1、正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，同一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。

2、合理组织收入，严格控制支出，凡是该收的要抓紧收回。凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。

3、根据事业计划，正确及时编制年度和季度的财务计划（预算），办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季报和年报（决算）。

4、加强医院经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算的管理工作。

5、凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。原始凭证由经手人、验收人和主要负责人签字后，方能依据报销。一切空白纸条不能作为正式凭据。出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。

6、会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆账。

7、财务部门应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常性的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。

8、每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导批示处理。

9、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。

入出院工作制度

一、病员住院由本院医师根据病情决定，凭医师开具之住院通知单，门、急诊病历，医疗保障卡，到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。
二、病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，护士要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

三、病员出院由主治医师或负责医师决定，并由护士通知住院处办理出院手续。病房护士应凭结账单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

四、病员出院前，经管医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗等各方面的意见。

五、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，在短期医嘱上注明“自动出院”，并由病员或其家属出具手续。(可在“自动出院”栏处 签名)应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

挂号室工作制度

一、门诊病员，应先挂号后诊病(病危抢救例外)。

二、挂号室逐步实行分科挂号，开诊前半小时即应挂号。

三、挂号室工作人员要态度和蔼，尽量为病人指明就诊地点。

四、同时就诊两个科室或转科病员，须重新挂号(会诊例外)。

五、挂号诊病当日一次有效，继续就诊，应重新挂号。

六、专科门诊应公布医生职称。

七、作好各类挂号的统计工作。挂号费、病历费应钱、物、帐相符。

门诊收费处工作制度

一、收费处负责办理门诊病员的交费工作。

二、收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。

三、收费人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少病员排队等候时间。

四、收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收付，当面点清。

五、周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结、填制日报表，核对无误后，将款、表存根交出纳。

六、妥善处理病员退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款。

七、工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员开据收费，否则追查处理。

八、提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。

九、出纳审核必须认真负责，每天下午必须将当日所收现金送存银行，加强各项工作中的复核工作，所管空白收据以及挂号票据，要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题，要随时查清做出登记，报请领导处理。

十、收费处实行三班制，严格交手续，及时交待需办的有关事项。

现金管理制度

一、为了加强现金管理，根据国务院颁发的《现金管理暂行条例》及中国人民银行制定的《现金管理暂行条例实施细则》，结合本医院的实际情况，特制定本制度
    二、医院及各部门同各企业单位之间的经济往来，凡达到支票起点的，必须通过银行办理转帐结算，属下列范围的可支付现金。
    1、 职工工资、津贴。
    2、个人劳务报酬，包括稿费和讲课费及其它专门工作报酬。
    3、支付给个人的各种奖金。
    4、各种劳保、福利费用以及国家规定的对个人的其他现金支出
    5、出差人员必须随身携带的差旅费。
    6、结算起点以下的零星开支（结算起点为1000元）。
    三、财务部门现金的存放必须使用保险柜，并做到钥匙由专人负责保管和使用，用后及时锁好。当保管钥匙的人员有特殊情况请假时，需事先向领导请示，请假获准后，钥匙要由部门领导责成专人代管。
    四、财务部门要建立健全现金日记帐，每发生一笔现金收（支）都有要及时在“收”、“付”凭证上加盖“现金收（付）讫章”及收（付）款人名章，及时记帐，逐笔记载现金收支。结出每日余额，月末做出月结和累计收支发生额。
    五、购买物品在100元以下的需借用现金时，由借款人填写“借款单（现金）”经院长审批后由出纳员付款，所借现金必须当日归还，遇特殊情况当日不能归还的，财务部门凭“借款单”及时转帐，不得以白条抵库。
    六、因公外出，包括去外埠采购人员，要将本部门科主任审批意见及签章的借款凭证交医院领导审批，然后到财务部门办理借款手续，去外埠采购人员要先编制采购计划，否则出纳人员不予付款。外埠出差归来的人员，必须在返回后的三日内报帐。
    七、出纳员在每日业务终了必须核对库存现金和业务周转金，做到每日现金、帐相符。对超过现金限额的部分及时送存银行。
    八、送交款，提取现金必须保证安全。每次到银行交大额现金款必须有两人以上同行，以确保安全。
    九、有关现金管理的其他几项规定：
    1、不准超出规定限额范围使用现金。
    2、不准以不符合财会制度规定的凭证顶替库存现金和业务周转。
    3、不准因私事借用公款，不得将单位的现金收入按个人储蓄方式存入银行。
    4、不准私用帐户替其他单位和个人套取现金，不准单位之间相互借用现金。
    5、不准编造用途套取现金和用转帐支票套取现金。
    6、不准保留帐外公款和私设“小金库”。
    7、财务部门存放现金过夜，不准超过一万元（待定）。因特殊情况超限，应有主管领导同意。

会计监督制度

一、会计监督是会计的主要职能之一，是保证会计核算的真实性、合法性的主要手段。要经常教育引导财务会计人员，提高认识，端正思想，秉公办事，按照《会计法》和《会计人员职权条例》以及有关规定，坚决做好会计监督工作。

二、会计监督是每个会计人员的责任并在制定会计人员职责中均应具体、明确地作出规定并定期检查落实。

三、会计人员在经办每一项经济业务时，都要取得合法的原始凭证和必要的审批手续，对不合法、不真实、不完整、不清楚、手续不健全的原始凭证，不予受理。并要求其更正、补充、补办手续。

四、凡购入物都必须履行审批、采购、验收入库、入账等手续。对不合格的设备、临近到期药品、残次品以及非正当渠道购入的一切物品，或数量、规格、含量、金额不符的，保管员不予验收，会计不予报销。

五、经批准外购材料、设备，严格按合同办事。对外地的一切托收要严加管理和控制，货没到或未到齐，以及品种、规格质量、数量、价格等与合同不符的，应立即提出拒付或部分拒付。

六、财务科长应对药品、器械、收款处、住院处工作人员加强财务监督，定期或不定期检查其财会工作，发现问题，及时纠正。

七、对于大型设备购置等基本建设项目严格计划管理。超计划、无计划、无申报手续自行购置的物品，一律不予付款。

八、对违反财经纪律、财务制度的现象，要向领导提出意见和建议，无效时，一面执行，一面向上级有关部门反映，对控购商品的购置，要事先申报，未经批准，财务科不予报销。

会计档案立卷、归档、调阅、销毁制度

为了加强对会计档案的科学管理，健全会计档案工作制度，根据中华人民共和国财政部、国家档案局颁发的《会计档案管理办法》的规定，结合本单位的实际情况，特制定本办法：

一、会计档案是指会计凭证、会计帐簿和会计报表等会计专业材料，它是记录和反映经济业务活动的重要史料的证据。因此必须加强对会计档案的管理，建立和健全会计档案的立卷归档、保管、调阅和销毁等管理制度，切实把会计档案管好。

二、本单位每年形成的会计档案，应由财会部门按照归档要求，负责整理立卷及装订成册。当年会计档案，在会计年度终了后，可暂由财会部门保管一年，第二年上半年应由财会部门编造清册移交档案室保管。

三、归档范围：

1、会计报表        2、会计帐簿        3会计凭证

实行会计电算化，年末必须将本年帐套数据软盘备份，每份数据均要备份二份，异地保管在指定的保管柜内。

四、整理方法：

1、分类：一般按年度形成分类，即首先按会计年度分开，然后按“类别名称”将会计档案分为报表、帐簿、凭证三大类。

帐薄：一般是一本为一卷（册），即一个保管单位。活页帐应抽出空白页，再按会计科目顺序装订成册，并加具帐簿封面。

凭证：按会计凭证的材料形成时间为顺序，连同所附的原始凭证，按日、旬、月的先后整理装订成册，年内连续编号共几册，并填写封面和备注。每册厚度要适中，装订线处要封角并由立卷人、会计主管人员签名或盖章，履行签封手续，以示负责。

报表：按年报、季报、月报、旬报等分别组成保管单位，可按文书立卷要求进行，卷内目录一般填到月或季表类型。

2、组卷：

会计凭证中工资清单签名的一页，应按月、按年归入到当年度的文书档案中去，属长期保管。

3、卷内排列：一般应按会计材料形成时间顺序排列，报表卷内文字材料（如决算说明等）在前，表格在后。

4、编页号：只编有效页号，一页一号，活页空帐页要抽出。

5、装订：应拆除所有金属物，对已损坏的会计材料要进行裱糊，缺少装订线的要加边。

6、拟写案卷题名（标题）：一般应由责任者（即作者）、时间（针对年月）、内容和名称四部分组成。

7、案卷排列与编卷号：应先分报表、帐簿、凭证三大类，再按每类的不同保管期限顺序由长到短排列，一年度一个流水案卷号。

8、编制案卷目录：历年案卷目录分报表、帐簿、凭证装订成三本。

9、归档时间：当年的会计档案、在会计年度终了后，可暂由本单位财会部门保管一年，以方便利用。期满后，原则上应按期将会计档案移交给档案室保管。移交时，财会部门应编制会计档案移交清册（案卷目录）一式两份，交接双方应签字，一份由会计部门留存，一份随会计档案移交。若档案库房限制不能全部接收时，可暂留财会部门保留，但会计部门需编制会计档案案卷目录送档案室存档。

五、保管期限：

1、会计报表：

年报为永久；月报表和季报表为五年。

2、会计帐簿：总帐十五年；现金日记帐二十五年；银行日记帐二十五年；明细帐和辅助帐均为十五年。

3、会计凭证：十五年。

六、会计档案的保管和利用：

1、会计档案实行集中统一管理的原则。

2、对会计档案必须进行科学管理，做到妥善保管。存放有序，查找方便。同时严格执行安全和保密制度，不得随意堆放，严防毁损、散失和泄密。

3、会计档案应为本单位积极提供利用，也可以为上级单位提供利用。调阅时，要严格办理手续。本单位人员调阅，要经会计主管人员同意；外单位人员借阅，要有调阅单位的正式介绍信，并注明调阅会计档案的内容，经单位领导人和会计主管人员批准后，办理调阅手续。在调阅过程中，只能调阅与调阅内容有关的资料，不能调阅与调阅内容无关的资料。原则上档案原件不得借出，也不得拆散原卷（宗）册。外单位调阅会计档案，要抄录和复制的由会计主管人员签署意见，经本单位领导批准。如有特殊需要，经本单位负责人批准后，提供查阅或者复制，并办理登记手续。各单位应当建立会计档案查阅、复制登记制度，为会计档案的利用提供依据。

七、会计档案的鉴定与销毁：

会计档案保管期满需要销毁,(除未了结的债权债务的原始凭证、涉及房地产权的转让契约外)，由档案室提出销毁意见，会同财会部门共同鉴定，严格审查、编造销毁清册，按不同情况分别报请主管领导或上级主管部门批准后销毁，销毁时应派人监销。销毁后，经销人、监销人、批准人均应销毁清册上签名盖章

财务管理及报账制度

    为了加强财务管理，规范医院的财务行为，提高资金的使用效率，促进医院经济的健康发展，根据相关的财务制度及具体要求，结合本院的实际情况，特制定本制度：

    一、财务报销票据原始凭证的要求

    原始单据(发票)的一般要求：

    1、报销凭证必须是正式发票或财政及税务部门印发的统一收据，圆珠笔或铅笔填写无效。

    2、发票内容要齐全：单位名称(一律为：赣州市第五人民医院)、日期、品名(必须填写物品及办公用品的具体名称)、单价、数量、金额等项目填写齐全，字迹清楚，金额正确，大小写相符。票据不能涂改，一经涂改立即无效。

    3、印章要齐全，报销的发票必须有税务机关统一印制的发票监制章，并加盖开票单位发票专用章或财务专用章；事业收据必须有省或市级财政部门统一印制的财政票据监制章并加盖单位财务专用章。发票或收据须在规定的使用有效期内(本年度或前一年度印制的)。

    4、在超市购买商品的，须提供超市机制发票(发票上须注明品名、单价、数量)且商品符合财务报销范围。

    5、各部门按规定领取的加班费、补贴、临时工资、酬金等，均要填制统一付款凭证，按人员造册，注明标准、数量、工作天数，并须相关人员签字。加班费、补贴、绩效工资、酬金等统一由财务科审核，报负责人审批后到财务科报销。

    6、原始票据遗失的处理办法：现金结算的要重新取得；非现金结算的，须提供对方单位出具的证明(单据号码、金额、业务内容等)和加盖财务专用章的票据复印件。证明和复印件需本人和单位领导签字。

    7、因公出差遗失票据的处理方法：遗失单程票的，由本人写出书面情况说明，经同行人员证明和单位领导签字确认。遗失火车票、汽车票的，可比照另一单程票价，在规定的标准内给予报销；遗失单程飞机票(乘坐飞机者需批准)，可比照同程火车硬卧票价的标准给予报销。遗失双程票的，将不予报销。

    二、现金银行结算的要求

    (一)现金结算的注意事项

    1、现金报销应符合现金使用范围的管理规定

    2、凡一次零星采购金额超过5000元（含5000元），原则上不得用现金结算，均应办理转帐支票(同城)或汇款(异地)进行结算，并应取得对方单位的完整名称、收款银行和银行帐号。

3、因公借款及一次报销金额超过1000元者，必须提前1—3天告知财务科，由本人到银行凭财务出具的现金支票提取现金。

(二)银行结算注意的事项

    1、工作人员在当地或到外地购物，应有批准的预算计划，如属固定资产的按固定资产管理实施细则办理各项手续，所持结算凭证为合法凭证方可报销。属政府采购范围内的物品须先办理政府采购手续后方可购买。

    2、用款部门经办人凭办理好报销手续的发票或暂付款，经审核制单后可直接开具支票、汇票、汇兑。

    三、往来帐款结算的要求

    1、出差人员因出差所借差旅费，必须在规定时间内(出差回来一个星期内)办理报销还款手续；如因特殊情况不能在一个月内结算的，应写出书面说明，列明具体归还日期(最长不超过三个月)，由分管领导签字，并经主要领导审核批准。

    2、零星购物所借备用金，应于购物后三天内到财务科结帐。

    3、采用转帐支票结算的各类借款，经办人最长须在一周内办理报销帐款手续。

4、实行备用金的部门，月末应及时到财务科对帐。

5、个人借资管理：职工办理公务或批准外出学习须预借公款，金额在3000元以上的经分管业务的领导审核，再由分管财务的领导批准后财务科预以借支，借款在事项办理后结束后一个月内结清，原则上旧账不清新款不借，3000元以下由个人先垫资再按程序报账。

 四、财务报销手续及要求

    (一)财务报销审批权限

1、实行“主要领导审批，分管领导审核”制度，所有的财务支出都必须经院领导审批后，方可到财务科办理报销手续。

2、报销金额在1000元以上的，由分管领导审核后，再由主要领导审批签字，到财务科办理报销手续。

3、报销金额在1000元 以下的（含1000元），由分管财务领导审批签字后，到财务科办理报销手续。

（二）财务报销时间

1、原则上每星期二、五上午是规定报账时间。

2、除规定报账时间外，有紧急事需报账的，按特殊情况特殊处理。

(三)财务报销基本手续及要求

1、报帐必须是经办人本人携带报销所需的全部凭证，包括：需要报销的有关发票、收据、证明文件等；符合固定资产的还须有固定资产入库单，属政府采购项目的必须有政府采购审批表，外出参加学习、培训的还须有会议通知等。

    2、票据须分别由经办人、证明人(验收人)、财务科审核人签字，负责人审批。

    3、报销各种发票、事业收据时，填写“报销封面”；报销差旅费，填制“差旅费报销单”。报销凭证后所附的有关发票要整齐地粘贴在左上角，并在封面上写清楚所附票据张数和合计金额，所附票据与封面内容必须一致。

    4、各种凭证、单据一律要求用钢笔、蓝黑或碳素墨水填写，做到内容完整、字迹清晰、工整，不得涂改，人民币大小写要清楚、完整、正确、相符，小写必须写到分位，没有的用“0”补齐。

    5、对于发票、收据手续不完备、内容不完整、不合法、有涂改现象，人民币大小写不正确、不相符、不按规定填写报帐凭证的，财务人员有权拒绝给予报帐。

    (三)具体业务报销手续及要求

    1、各类人员工资的调整与变动(包括人员变动)均由办公室按国家规定核定，并办理好相关调整审批手续，由办公室签发通知，并由负责人审批后交财务科执行。

2、各类补助、津贴按考核分配方案执行，具体由办公室负责造册，并报分管领导审核，主要领导审批，财务科方可发放。

3、离退休人员工资由办公室根据政府有关规定办理，变动时需由办公室办理好相关审批手续后，由办公室签发通知，并报分管领导审核，主要领导审批后实施。

4、丧葬抚恤费、遗嘱补助费由办公室根据政府有关规定核定，财务科监督执行。

    5、固定资产的购置，按年度部门预算的安排执行(特例特办)，一律办理政府采购(或政府采购特例)手续，凭政府采购(或政府采购特例)申请表先办理暂付手续，待固定资产交付时，随同政府采购单(或政府采购特例)和购货发票，经分管领导审核，主要领导审批后到财务科办理结算手续。

    6、差旅费的报销

    (1)工作人员出差一律由院领导安排批准或办公室凭会议通知安排，一般情况费用由本人先垫付回来后按规定报销，如须大额资金的可按规定办理借款手续，回来后立即结算。

    (2)出差人员回来后需尽快办理报销手续，用蓝(黑)墨水笔填写“差旅费报销单”，数人一起出差使用一张差旅费报销单时，要将每个人的姓名都填上，内容填写要齐全，要有经手人、证明人、负责人的签名，将出差的车票和住宿费发票按规定在“差旅费报销单”后左上角整齐粘贴好，并附出差通知或有关会议通知。

    (3)出差伙食补助标准不分途中和住勤，每人每天补助标准按有关文件执行。

(4)出差一般住宿费标准按有关文件标准执行。

（5）市外省内凭分管领导或者主要领导签批的上级通知报账；省外凭主要领导签批的通知或文件报账。

7、根据汽车驾驶员出车补助每人每月100元，出差期间补助按其他职工补助标准执行。

    8、零星维修由总务科统一负责安排，结算时，必须到地税局或建安处开具正式建安发票和工程决算单方可办理报销手续。

9、车辆费用的管理

实行定点维修和审批制度。制定一家维修企业和车辆对应的4S店为定点单位；1000元以内的维修，由司机填写《维修申请表》，经办公室审签后，报分管财务的领导审批送修，1000元以上的维修报院长审批后送修。报账凭定点修理厂的正式发票按程序签批后转账。

10、建设工程支出：未达到公开招标额度的零星工程，经院长办公会通过，均由院招标采购小组审定工程量。

    工程结束预付款不得超过工程预算的80％，工程项目完工后3万元以下由医院招标小组审定后决算价格，3万元（含）以上须报审计事务所审计后方能办理支付手续，有保证金的待审计合格后退还保证金。

五、总务管理与医院安全工作制度

环境保洁管理制度

目的：确保环境洁净，以满足医院的要求。

范围：适用于合同范围内公共环境的清洁，保洁。

职责：

1、清洗保洁部是本程序的归口管理部门，负责编制和实施清洁，保洁服务控制程序。

2、分管领导负责对清洁，保洁工作进行指导，巡查。

3、工作人员按各自岗位工作程序具体实施日常清洁工作。

工作程序：

1、每日上班时用竹扫把清扫车场地面一遍，将垃圾收起放入垃圾桶或垃圾袋内，对于有沙土之处应用小扫把认真清扫，确保场面无明显沙土。

2、每天对地面保洁，及时清扫地面纸屑果皮烟头积水等，使地面保持干净无杂物无积水。

3、每日清理沙井，雨水槽内杂物，确保其内无杂物。

4、每两日对车场内挡车器.送风口.垃圾桶.防火门.汽车道闸等设施清洁一遍，将毛巾放入兑有清洁剂的水中擦洗拧干，对汽车道闸以及防火门等进行擦抹直至无物迹。

5、垃圾周转站清洁，保洁：

1)每日早上7点前将楼层垃圾桶并运到垃圾周转站。

2)倾倒垃圾后，用水龙头将桶清洗干净，将垃圾袋洗净套上。

3)用水清洗站内外墙壁及地面。

4)每月对垃圾周转站消杀两次。

6、大堂及楼层清洁：

1)每日将楼层垃圾清运后，对大堂进行拖洗，将拖把放入兑有洗洁剂的水中涮洗，拧干，拖洗地面数次，直至干净为止。

2)每日对大堂内公共设施用干净进行擦洗。

3)每日对搂转换层及地面进行保洁，清理纸张，烟头等杂物。

7、行政办公区及文娱场所的清洁：

1)每日责任清扫、拖洗地面、清除垃圾。

2)每日擦洗办公台面，文件柜和门窗。

3)对文娱活动场所人员出入频繁处，应不间断地进行走动保洁。

4)及时对各楼层内烟灰筒进行，保持洁净。

供水供电管理制度

1、做好全院用水用电的计划管理，组织好用水用电制度实施检查，管理全院水电管网的总体布局。

2、按时查抄用户水电使用量表，核算水电费都交财务科。

3、组织好节约用水，用电的宣传工作，检查，监督水电设施的完好情况，出现故障及维修．

4、临床科室需要新增添加用水，用电设施时，在施工前应办理申请和审批手续，经批准都方可施工．

5、随时检查水电供应系统．如需要停水停电作业时，应及时通知相关科室，并做好备用电源的管理．

6、值班人员要在岗在位，水电操作人员要熟悉供水，供电设施，掌握水电供应设施的操作规范．

7、管理好院内高压，低压配电房的配送工作，保护好配电设施，发现问题及时与有关部门取得联系，在最短时间内排除故障．

8、定时对供水供电设施进行维修保养，确保用水用电安全，杜绝安全事故的发生．

洗涤工作制度

1、洗涤班负责全院的各种医用被服，值班室的被服，工作人员的工作服和手术室的布类制品进行清洗，缝补，干燥，烫平，按要求折叠，做好供应工作。

2、洗涤班责任下收下送到科室。

3、洗涤班和各科室各掌握一定基数的被服，对布类物品必须逐件清点，办理交换手续，发现差错及时处理．每年大清点一次。

4、被服洗涤，消毒，供应应做到有色的和无色的分开，病人的被服和值班室被服，工作人员的工作服分开，严格遵守操作规程和隔离消毒制度，防止交叉传染。

5、被服，工作服等破损时要缝补后方能发出，需要报损的被服，布类等统一由洗涤班收集，填好报损单报总务科核实签署意见后报院领导批准，方能办理报损手续．洗衣房凭报损单到仓库如数补充。

6、洗衣房的各种工具，机器，被服等，要有专人负责保管，防止丢失，损坏，霉烂，做好机器的保养工作。

印刷品制计划与审批制度

1、医院的印刷品包括：办公用印刷品，医疗文书及表格，财务各种报表和单据，宣传印刷品等。

2、使用科室提前半个月将需要的印刷品种，规格，数量报总务仓库，总务科核实报院领导申批后印刷，排版后的初样校对除医疗文书表格由质控科校对外，其它印刷品均由使用科室负责校对。

3、印刷好的成品由采购员，仓库保管员共同负责验收入库，并通知科室领用．对不符合要求的印刷品一律退回，不得办理入库手续。

4、仓库保管员要掌握库存信息，及时做好各种印刷品验收计划报总务科，以保证办公，医疗工作的需要。

5、仓库保管员要妥善保管好各种印刷品，以防霉变，鼠咬，虫蛀。

6、任何印刷品未经院领导批准，不得印刷。

物资采购计划与审批制度

1、物资采购：

1）采购物资的范围：包括全院的家具，被服，办公，劳保，生活品，日杂五金，取暖，电气，基建维修材料等物资。

2）实行计划申报制度：各科室所需物资按月申报，于月底送总务科审核，按审批批程序批准后方能采购。

3）计划外临时急需物资的申报和采购，科室必须将申请购置计划报总务科，按审批程序批准后方能够买．采购物资单项金额在1000元以内的采购员可自行代市场进行采购，超过1000元（含）的必须会同物资使用科室有关负责人共同参与谈价，够买，验收。

4）严格采购制度：凡大批量采购和一次性采购超过10000元的业务洽谈，必须由小组集体洽谈，集体议价，定价，向院领导汇报同意后组织采购。

5）严格按计划采购，杜绝无计划采购，不得未经批准擅自采购或擅自更改采购计划。

6）采购员要深入了解商情，及时掌握市场动态和物资商品信息，多跑勤问，为确保采购物资质量，采购时对同品种（含印刷品）要货比三家，购进价廉物美的物资。

7）严格验收制度，购进的物品必须交保管员验收，办理入库手续，发现不合格质量要求或不合格的产品，保管员有权拒收，不得办理入库手续财务有权拒付货款，科室有权拒领。

8）采购员应坚持洁身自好，自觉地自行采购制度，维护医院利益．严禁有拉关系，顾面子购进质劣，价高的物品．严格把好质量关，价格关，不得行贿受贿，要自觉抵制不正之风。

2、总务仓库物资的保管与发放

1）总务仓库负责全院的家具，被服，办公劳保，生活日杂用品，五金，取暖，电气，基建维修材料等物资的保管工作．保管员必须尽心尽责保管好自己所管的物资，防止积压，浪费，霉变，损坏，变质，盗窃．

2）仓库保管员对验收合格的物资应在发票上签字和及时填写入库单，并按物资类别登账，分门类存放整齐．

3）物资发放．仓库物资会计应依据经审批的科室月物资计划表或临时计划外物资审批报告开出物资领用单，保管员凭领单发放物资，杜绝未经审批发放和个人领用，借用物资．仓库物资会计应每月将会计帐联交财务科，列入科室支出．

4）对库存物资定期（半年一次）盘点，仓库物资会计每月必须到财务科核对账目一次，做到账帐相符．

5）仓库保管员需经常掌握深入科室，实行物资下送，了解需求和使用情况．

6）物资报损，以旧换新．报损科室必须填写好物资报损单，吧需报损的物资交仓库物资会计验收并签字后，报总务科审批，设备报损需院审批．

基建工程管理办法

为了加强我院的基本建设管理，规范基本建设程序，最大限制地满足我院各类用房的使用功能要求，同时按照《建筑法》及医院建筑规范要求，本着经济，美观，适用的工程建设管理原则，特制定本办法。

一、基建工程日常管理

1、我院的基本建设管理工作由医院统一领导，总务科代表医院行驶日常基本建设工作职能；主要负责医院基建发展规划，改建，扩建工程项目，根据国家基本政法规进行规划，设计和报批，并组织实施工程项目的施工管理。

2、在工程基本建设管理中，应当加强“三算”即设计概算，施工预算和竣工决算管理，做到有计划，有步骤进行投资建设。

3、为了确保工程质量，除委托本市质量监督机构检查监督外，总务科基建管理人员应对工程建设的全过程进行监控，尽早解决问题，决不留任何安全隐患，不合格工程，不得验收。

4、任何工程项目必须签订施工合同，确保工程建设规范化。

5、任何新建或在建工程项目由总务科统一管理，经医院院办公会通过后方得实施。

二、工程建设招标管理

1、医院基建工程项目的勘察，设计，施工，监理以及与工程建设有关的配套设备的采购，金额在50万元以上的必须依照《中华人民共和国招标法》及《江西省建设工程招标管理条例》进行公开招标。

2、投资金额在1万以上的工程项目及与工程有关的设备的采购，由医院统一组织内部招标，但必须按照正规招标的程序进行．由分管院长为组长，有总务科、医务科、财务科、药械科负责人和经办人参加的工程项目招标（或谈价）工作小组．金额在50万以上的工程项目应采取市政府招标。

3、金额在2万以上的工程项目，必须邀请三家以上的企业进行议标，评标办法将采用合理低价标法。

三、工程决算的审核及款项支付

1、凡经过了公开招标的工程项目，必须委托有资质的造价审计部门进行决算审计，必须有正规审计报告。

2、内部招标的工程项目，由总务基建管理部门负责工程量的核定，隐蔽工程的鉴证及单价的核定，尽量按照国家颁布的预算定额计算造价，严格控制估价或议价项目的数量，确保工程造价的合理性和市场性。

3、任何工程项目的决算必须有两人以上签字。

4、工程项目的付款办法应严格按照招标文件或合同付款办法进行，必须有三人以上的签字，严格杜绝超付工程款。

四、其他管理工作

1、工程项目的设计，施工，监理等合同文本由总务基建管理部门负责拟订，由分管院长审定，并递交一份财务科。

2、建设工程项目竣工后，应当及时办理固定资产交付使用手续，一切资料整理成册归档。

污水处理管理办法

1、必须对医院污水产生，处理，排放的全过程进行监控，不得随意将污水直接系统．由总务科负责实施。

2、我院的污水的污水处理主要包括污水的预处理，物化或生化处理个消毒三部分，为防止病原微生物的二次污染，对污水处理过程种产生的污泥和废水必须处理。

3、对各种特殊排水，如重金属废水，含油废水，洗涤废水等应单独收集，分别采取不同的预处理措施后排入医院污水处理系统。

4、应遵循达标与风险相结合的原则，全面考虑医院污水达标排放的基本要求，同时加强风险控制意识，从工艺技术，工程建设和监督管理等方面提高应对突发性事件的能力。

5、严格生态安全制度，有效去除污水有害，有毒物质，减少处理过程中消毒副产物产生和控制污水中过高余氯，保持生态环境安全。

6、为防止医院污水输送过程中的污染和危害，污水必须就地处理符合一级排放标准。

7、病区和非病区的污水排放必须分流。

8、全院禁预处理过的污水必须排入我院总的污水处理系统站，经处理设备处理后达到国家一级排放标准，方可排入市政排污管网。

9、因治疗和诊断产生的放射性废水，必须单独收集处理。

热水供应系统管理制度

1、总务科长领导下，指派专人负责管理热水供应系统。

2、负责管理人员须接受专业培训，了解系统设施原理，掌握操作程序。

3、保证定时供应热水，早上6：00到8：00，晚上16：00到20：00，冬天寒冷天气可实行24小时供应。

4、定期检查油路，管道情况，及时添加燃烧柴油，确保内，外科病房的热水正常供应。

5、做好燃油的保管和使用，严防意外事故，做好燃油消耗计划及统计工作，节约用油。

6、根据季节及时调整水温，做好节约用水的宣传教育工作，并检查使用情况。

7、半年清洗屋面水箱一次，确保用水干净卫生无污垢。

8、每天检查控制系统是否正常，发现问题及时维修，并做好检查记录。

9、需要停水检修时，必须事先解释工作。

10、严禁科室或者个人私自添加，拆，改，热水管路。

医院内部治安管理制度

1、严禁在院内从事危害社会和违法犯罪活动，违者移交公安机关处理。

2、严禁损坏院内消防，水电等公共设施，违者，限当日内修好，造成损失概由本人负责，并处以等额罚款。

3、严禁打架斗殴和辱骂他人，酗酒闹事，影响正常工作者，所造成的损失全部由当事人承担，并视情节轻重予以批评教育或罚款。

4、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚众赌博，播放淫秽录像等，一经发现，即严加查处。

5、注意防火防盗，严禁在院内堆放易燃易爆物品，严禁燃放烟花爆竹。

6、凡户口属外县市需在医院内暂住一月以上的外来人口，须到保卫科进行暂住登记。

7、严禁在院内任何场所大声喧哗起哄，扰乱公共秩序。

消防安全管理制度

医院是救死扶伤的场所，也是公共场所，医院在诊断和治疗的过程中，经常会使用一些易燃、易爆化学物品以及各种医疗与电气设备，因此，医院不仅要有一个良好的医疗环境，而且必须要有一个安全的环境。为了做好我院消防、安全工作，特制定以下安全管理制度：

1、认真贯彻执行“预防为主、防消结合”的方针，建立消防安全工作领导小组，由院长担任消防安全工作领导小组组长，二位副职领导作为副组长，各科室负责人为成员。由总务科长负责医院日常消防安全工作。

2、建立各科室消防安全责任制，科室负责人认真抓好本科室消防安全工作。对不安全因素，应及时上报，争取尽快解决，消除不安全因素。

3、经常开展消防安全教育活动，定期检查消防器材，保证器材的完整好用，定期进行防火安全检查，对检查发现的不安全因素，要组织整改。

4、要定期对医院的重点部位进行检查，并做好记录。重点对医院的氧气房、配电房、供应室、检验科的化学物品，毒、麻药品进行不定期检查。

5、建立定期的巡查制度。做到每天巡视各个科室，每星期对各科室进行两次专项检查，做到及时发现、及时整改，杜绝火灾的隐患。

6、经常检查疏散通道是否通畅，病房的走廊内和楼梯间不得堆放杂物等，应保持走廊畅通无阻，疏散的指示标识应清楚。

7、住院部的电器设备应符合电气安装要求，不得随随便便用一些用电量大的电器，以避免引起电路超负荷、短路。

用火用电安全管理制度

1、安装，拆改，增设电气设备或架设临时电路时，必须报总务科批准，宾按有关规范进行施工，完工后总务科须将有关资料告知保卫科。

2、电气设备停用或下班后，各科室（班组）应切断电源。

3、各科室（班组）要经常检查电气设备，发现问题及时找电工维修，总务科，保卫科应对电气设备进行定期和定点检查，及时排除隐患。

4、不准乱接电灯，电线，不准违章用电和超负荷用电。

5、各种电气开关，医疗设备，电控箱（柜）等电气设备应保持清洁，不准在其附近和下面堆放易燃，可燃物。

6、非电工不准私自拆改和维修电气设备和电缆线。

7、任何科室和职工不得私自存放汽油等易燃易爆物品。

8、任何科室和职工严禁医院建筑物内和重点部位内焚烧物品或燃烟花鞭炮。

9、各科室在动用气，电焊之前，必须经总务科，保卫科批准，要有现场监护人和配备灭火器材并采取措施确保安全。

10、医疗电气设备应定期清洗，医疗电气设备的摆放应符合安全要求。

11、各科室应做到人走断电，确保医疗设备的安全。

火灾事故安全疏散应急预案

为认真做好消防工作，根据医院人员密集型的特点，设立专人指挥并成立事故广播组，内部疏散引导组，外部疏散引导组，警戒救护组等，制定火灾事故安全疏散应急预案。

但发生火灾时，应立即启动消防水泵系统和使用固定灭火装置或用附近灭火器具进行灭火，同时打“119”火警电话向公安消防队报警。

1、科室义务消防员迅速，沉着，镇静地通知病人撤离，指明疏散路线和方向，并利用照明灯具为疏散病人引路。

2、医院职工要迅速开启通道，楼道及出口地段的照明设备。

3、火灾袭来是要迅速逃生，不能贪恋财物，内部疏散引导组用手势或喊话引导疏散，楼内失火可向着火一下疏散，不能乘普通电梯，组织疏散时要优先疏散火层以上人员。

4、疏散过程众必须通过烟雾迷漫地段时，应采取蹲姿爬行，沿墙行进，并尽量用浸湿的衣服等披裹身体，利用口罩，毛巾，手帕等捂住鼻孔，以防烟呛，中毒．

5、身上着火时可就地打滚，或用厚重衣服覆盖压灭火苗；但楼梯被烈火，浓烟封闭时，可通过窗户，阳台等逃往邻近建筑物，或寻找每着火的房间，将门窗封闭，防止烟浸入，如果烟味很浓，房门烫手，说明大火已封门，千万不能开门逃生，此时将门缝塞严，泼水降温，在窗户，阳台摇晃醒目物件，呼救待援．

6、外部疏散引导组应将疏散出来的人员引导至安全不影响灭火的地带，警戒救护组应防止疏散出来的人员重新返回火场；对伤者要进行必要的急救，重伤者及时抢救．

安全疏散指挥系统

1、领导小组

组长：刘春文

副组长：朱俊芳、陈怡文

成员：包月妃、许德昌、黄宏、曾忠、邝光志、刘春云、鞠芳、肖南昌、钟晨希

2、应急救援小组

组长：朱俊芳

成员：包月妃、许德昌、黄宏、郭训健、钟晨希、王萍、李熙

3、应急医疗小组

组长：陈怡文

成员：许德昌、曾忠、邝光志、刘春云、鞠芳、刘建平、吕艳清、谢丽莉、刘志平

危险品管理制度

一、高压蒸气安全管理措施

1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

2、采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密，放置玻璃器材是不得挤压。

3、消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，灭菌完毕，必须待汽压表的指针下降至“0”处方可打开锅门，以免发生危险。

4、定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌的保养工作，每次（日）使用前要洗刷1次。

二、氧气供应室安全管理措施

1、氧气瓶必须加强管理，应符合避热，禁油，防止撞击等常规清洁。

氧气瓶室内不得存放任何可燃杂物，及时扫除灰尘保持清洁。

2、整个输氧系统应不漏气，总控制阀和愤怒阀门要灵活严密，不用时必须关好。

3、输氧管道不得用酒精等有机溶剂消毒。

三、配电房安全管理措施

1、奖励和完善各项规章制度，防止因制度山的漏洞酿成不良后果，教育电工自觉的遵守，做到令行禁止。

2、加强电工的消防知识技术的学习，训练，切实可行的学习，训练，考核计划。

3、配备专职或兼职熟练电工，并经常不断对他们进行职业教育和业务培训。

4、安全操作，经常维护保养，及时更换和做好日常检查和管理。

5、克服吸烟，酗酒，上班窜岗，闲聊等不良习惯。

四、医用剧毒试剂，药品等危险品安全管理措施

1、应有专人负责，专柜加锁，专用账册，每日清点1次，帐物应相符。

2、储存危险品的钥匙必须随身携带，不能放在工作服中，更不准放在办公桌的抽屉内。

3、需要用危险品时，要及时登记，；两人登记，保管人员必须要两人同时在才能开启安全柜的锁，取完后立即锁好安全柜。

4、加强安全保卫工作，注意防火，防盗，搞好卫生，保持整洁。

食堂管理制度

一、食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮卫生规范》的规定。

二、食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设设置洗手装置。

三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。总务科必须建立从业人员健康档案。

四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非食堂工作人员不得随意进入工作间。

五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。

六、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。

七、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。

六、信息网络管理制度

计算机网络及安全管理制度

一、为加强医院计算机网络管理，确保网络、数据安全，特制定本制度：

二、医院计算机网络包括服务器、终端计算机、打印机、网络周边设备由医院办公室统一管理和维护。

三、内网工作计算机严禁接入外网线路，包括无线上网卡。除运行医院信息管理系统软件外，不得进行其他用途。

四、计算机摆放要通风、防潮（水）、防尘、防雷，时刻保持良好的运行状态。各科室负责人应负责计算机的管护，指定专人负责管理和操作，严禁不相关人员操作、使用计算机。

五、各部门要做好网络防毒、防黑等安全防范工作，按要求定期做好数据备份的工作，不得使用光盘、软盘及U盘等。如因上述因素造成计算机感染病毒、黑客攻击或网络故障，要追究有关人员责任。

六、未经批准不得为任何无关单位或个人查询和拷贝数据资料。为防止数据资料丢失，严禁在微机上进行与各项业务无关的其他操作。

七、各部门、各科室必须按照事先规定的权限使用网络资源，禁止私自更改系统设置、乱设乱用IP地址、扰乱网络资源正常分配的使用，严禁非法访问或使用各种手段及相关的软件攻击其他部门的计算机。

八、相关软件及其计算机使用人应熟悉自己所负责的功能软件与计算机的操作，提高工作效率。

七、医疗管理制度

医疗质量管理委员会工作制度

为切实提高医疗质量，规范医疗行为，保障医疗安全，努力为人民群众提供满意的医疗服务，根据上级有关医疗政策、法规，结合我院实际，特制定我院医疗质量管理委员会工作制度。

一、调整组建医疗质量管理委员会人员

主 任：刘春文

副主任：朱俊芳、陈怡文

成 员：许德昌、包月妃、鞠芳、钟丽玲、曾忠、 邝光志、 刘春云、

周观林、李以茂、 康敏、 王萍、 黄宏、肖南昌、蒋旭梅、

刘柏辉、罗一钧、钟万、皮宏、钟晨希、 刘建平、 吕艳清、

谢丽莉、邓燕、丁秀英

二、医疗质量管理委员会工作制度

1、医疗质量管理委员会对医疗质量管理进行监督检查评价。

2、严格执行卫生部颁布的临床技术操作规范。

3、负责医院各科申报一般诊疗新技术准入的审批。

4、制定医疗质量检查标准和评价标准。

5、定期召开会议，听取医疗质量检查反馈，制定改进措施。

6、每月对医疗质量进行评定。

7、每月对临床和医技部门进行质控排名，按规定进行奖惩。

8、定期向各科室通报医疗质量情况，组织交流经验，督促整改。

9、对合理用药、合理检查进行督查指导。

医务科工作制度

医务科是具体负责组织实施全院的医疗、教学、科研、外事等业务工作职能部门。是联系协调院内外业务工作的枢纽。

一、医务科工作任务

1、组织全院各医疗科室和医技科室进行正常的医疗和危重病人抢救工作，协调各医疗科室和医技科室之间的联系，保证医疗工作开展，严防医疗差错事故，不断提高医疗质量。

2、拟定业务工作计划，经院长批准后，具体组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、督促各科制度、标准、规范和常规的执行，定期检查。

4、对医疗事故进行调查、组织讨论，及时向院长提出处理意见。

5、负责组织督促检查卫生技术人员的业务培训、技能、训练和技术考核，检查卫生技术人员的医疗质量、医疗作风，协助人事部门做好卫生技术人员的奖罚、晋升工作。

6、协助总务后勤等部门搞好医院建设以及药品、器械、设备供应与管理工作。

7、负责进、修实习学生的学习、工作、生活、纪律的管理和教育工作。

8、具体领导医务科所属的病案管理、医院感染等部门，做好本职工作，积极配合医院工作开展。

二、医务科工作任务的实施

医务科是联系和协调医院内、外业务工作的枢纽。其特点是工作量大、具体、面广、技术性强，因此工作要有计划、有重点、避免被动、忙乱。

1、抓好计划和总结工作。

2、抓好重危病人抢救及新技术开展。

3、抓好医疗质量，加强基本功训练。

4、督促与检查各项医疗制度、标准、规范的执行情况，制定防范医疗差错事故的措施。

5、改进工作作风，做好接待工作。　　

病历书写基本规范与管理制度

为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历，确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，根据卫生部和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》，特制定我院病历书写基本规范与管理制度。

一、病历书写规范

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

（三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“—”。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

（六）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（七）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

1、实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经科主任认定报医务科批准后书写病历。

3、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随便取消住院号，但可不书写入院记录，应详细书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录（如为特定项目，需向医务科书面申报，批准后才可以免写首记），内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等，患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，患者归门诊或急诊死亡统计。

4、入院记录中的“病史陈述者”医师填写后，如有必要（如：病人购买了商业保险等的）可请患者在其后签名，以避免医疗纠纷发生。

5、术前要有手术者查看患者的记录，要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体内容，不能只写“看过病人”。术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。

6、抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：

（1）危、急重病人的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

（2）经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。

（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

（4）慢性消耗性疾病病人的临终前救护，不按抢救计算。

（5）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（八）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

（九）各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

（十）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

（十一）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“修正诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”，应写在初步诊断下方，如入院诊断与初步诊断相同，则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可；若不一致，主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断，并签上姓名与日期。

2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方，并注明修正日期（要有相应日期的病程记录，作修正说明）。

（十二）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。

（十三）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并及时标识，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

（十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转科医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

（十六）门诊医师必须按规定书写门诊病历，门诊病历书写应规范。

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（十七）住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

1、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

2、入院记录的要求及内容。

（1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

③伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（5）个人史，婚育史、月经史，家族史。

①个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

②婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

③家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（6）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（10）书写入院记录的医师签名。

3、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

4、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十三）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十四）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况